تنويه قبل استخدام دواء تارج Tareg: إذا تم إكتشاف حدوث حمل خلال العلاج، يجب التوقف عن تناول عقار تارج بأسرع وقت مُمكن، إذا قد يؤدي هذا إلى إصابة الجنين أو حتى وفاته.
الوصف والتركيب
الشكل الصيدلاني: أقراص مغلفة.
- تارج 40 مجم: أقراص ذات لون أصفر، بيضاوية وذات حواف مائلة.
- تارج 80 مجم: أقراص ذات لون أحمر شاحب، مستديرة وذات حواف مائلة.
- تارج 160 مجم: أقراص ذات لون رمادي مائل إلى البرتقالي، بيضاوية.
- تارج 320 مجم: أقراص ذات لون رمادي مائل إلى الإرجواني الداكن، بيضاوية وذات حواف مائلة، محفور عليها “DXL” على أحد الجانبين و “NVR” على الجانب الآخر.
قد تختلف شكل الأقراص ما بين الدول. قد لا تتوافر بعض تركيزات أو أشكال الجرعات في جميع الدول.
المادة الفعالة: يحتوي القرص الواحد على 40 مجم، أو 80 مجم، أو 160 مجم أو 320 مجم فالسارتان.
السواغات (المواد غير الفعالة)
الأقراص: سليلوز دقيق التبلور، كروسبوفيدون، سيليكا غروية لا مائية، ستيرات الماغنيسيوم، هيروميلوز، ثاني أكسيد التيتانيوم (E171)، ماكروجول 8000، أكسيد الحديد الأحمر (E172)، أكسيد الحديد الأصفر (E172)، أكسيد الحديد الأسود (E172)، الأقراص 40 مجم، 160 مجم و 320 مجم فقط)، أكسيد الحديد البني ( خليط من أكسيد الحديد الأحمر و أكسيد الحديد الأسود (الأقراص 320 مجم فقط).
قد تختلف التركيبات الصيدلانية بين الدول.
دواعي استعمال تارج
إرتفاع ضغط الدم: علاج إرتفاع ضغط الدم لدى البالغين والأطفال والمراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 6 و 18 عام.
هبوط (فشل القلب): علاج هبوط القلب (من الفئة الثانية إلى الفئة الرابعة حسب تصنيف جمعية نيويورك للقلب “NYHA”) في المرضى البالغين الذين يتلقون علاجاً قياسياً مثل مدرات البول، الديجيتاليس وإما مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات بيتا ولكن ليس كلاهما معاً؛ يُعد وجود كل هذه العلاجات غير إلزامياً.
يعمل عقار تارج على تحسين حالة المرض في هؤلاء المرضى، ففي المقام الأول من خلال تقليل مدة البقاء بالمستشفى لعلاج هبوط القلب. كما يعمل عقار تارج أيضاً على إبطأ تقدم هبوط القلب، وتحسين الفئة الوظيفية حسب جمعية نيويورك للقلب “NYHA”، الكسر القذفي (كفأة القلب) وعلامات وأعراض هبوط القلب وتحسين جودة الحياة مقابل العقار المموه (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية”).
مرحلة ما بعد إحتشاء عضلة القلب: يتم وصف عقار تارج لتحسين معدل البقاء بعد إحتشاء عضلة القلب لدى المرضى البالغين المستقرين سريرياً والذين لديهم علامات أو أعراض أو فحوصات أشعة تدل على وجود هبوط (فشل) في البطين الأيسر و/ أو ضعف إنقباض البطين الأيسر (أنظر قسم”خصائص الدواء الإكلينيكية”).
مرضى ضغط الدم المرتفع البالغين المصابين بإختلال تحمل الجلوكوز والمعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:
يتم وصف عقار تارج بالإضافة إلى تعديلات بأسلوب الحياة بغرض تأخير التطور إلى النوع 2 من مرض السكري في المرضى البالغين المصابين بإرتفاع ضغط الدم يُصاحبه إختلال تحمل الجلوكوز ومعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية”).
الجرعة والتناول
الجرعة
شريحة المرضى من البالغين:
إرتفاع ضغط الدم: الجرعة الموصى بها من عقار تارج هي قرص مغلف 80 مجم أو 160 مجم مرة واحدة يومياً، بغض النظر عن العرق أو السن أو النوع.
يظهر التأثير الخافض لضغط الدم بشكل ملحوظ خلال أسبوعين ويتم ملاحظة التأثيرات القصوى بعد 4 أسابيع. في حالة المرضى الذين لا يتم التحكم في ضغط الدم لديهم بصورة كافية يُمكن زيادة الجرعة اليومية إلى قرص مغلف 320 مجم أو يُمكن إضافة أحد مدرات البول، كما يُمكن تناول عقار تارج مع الأدوية الأخرى الخافضة لضغط الدم.
هبوط (فشل) القلب: جرعة البدء الموصى بها من عقار تارج هي قرص مغلف 40 مجم مرتين يومياً. يجب زيادة الجرعة تدريجياً إلى 80 مجم و 160 مجم مرتين يومياً وفقاً لأقصى جرعة يتحملها المريض. يجب مراعاة خفض الجرعة من مدرات البول التي يتم تناولها بشكل متزامن، كانت أقصى جرعة يومية تم تناولها في التجارب السريرية هي 320 مجم في هيئة جرعات مقسمة.
يجب أن يشمل تقييم المرضى، الذين يُعانون من هبوط القلب، دائماً تقييم وظائف الكُلى.
مرحلة ما بعد إحتشاء عضلة القلب: يُمكن بدء العلاج بعد 12 ساعة من إحتشاء عضلة القلب. بعد تناول جرعة البدء التي تبلغ 20 مجم مرتين يومياً، يجب زيادة جرعة فالسارتان تدريجياً إلى قرص مغلف بتركيزات 40 مجم أو 80 مجم أو 160 مجم مرتين يومياً خلال الأسابيع القليلة التالية. يتم توفير جرعة البدء من خلال القرص 40 مجم القابل للتقسيم.
تكون أقصى جرعة مستهدفة هي 160 مجم مرتين يومياً، بشكل عام، يوصى بوصول المرضى إلى مستوى جرعات يبلغ 80 مجم مرتين يومياً بعد أسبوعين من بدء العلاج وأن يتم الوصول إلى أقصى جرعة مستهدفة خلال ثلاثة أشهر وفقاً لتحمل المريض لفالسارتان أثناء زيادة الجرعة. في حالة حدوث إنخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض أو قصور في وظائف الكُلى، يجب النظر في تقليل الجرعة. يُمكن إستخدام فالسارتان في حالة المرضى الذين يتم علاجهم بالعلاجات الأخرى لمرحلة ما بعد إحتشاء عضلة القلب مثل الأدوية المُذيبة للتخثرات، أو حمض أسيتيل الساليسيليك أو حاصرات مستقبلات بيتا أو الستاتينات.
يجب أن يشمل تقييم المرضى، بعد إحتشاء عضلة القلب، دائماً تقييم وظائف الكُلى.
مرضى ضغط الدم المرتفع البالغين المصابين بإختلال تحمل الجلوكوز والمعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:
جرعة البدء الموصى بها من عقار تارج هي قرص مغلف 80 أو 160 مجم مرة واحدة يومياً. بالنسبة لهؤلاء المرضى الذين يبدؤن بجرعة 80 مجم، يجب زيادة الجرعة تدريجياً إلى 160 مجم مرة واحدة يومياً، وفقاً لتحمل المريض. إذا إستمر عدم التحكم في إرتفاع ضغط الدم، يُرجى الرجوع إلى قسم “الجرعة والتناول- إرتفاع ضغط الدم”.
ملاحظة لجميع دواعي الإستعمال: ليست هناك حاجة إلى تعديل الجرعة بالنسبة للمرضى الذين يًُعانون من قصور كُلوي أو المرضى الذين يُعانون من قصور كبدي غير ناتج عن المرارة ولا يُعانون من ركود صفراوي.
شرائح خاصة من المرضى:
- شريحة المرضى من الأطفال (إرتفاع ضغط الدم لدى الأطفال):
- الأطفال والمراهقون ممن تتراوح أعمارهم بين 6- 18 عام:
أقراص مغلفة: جرعة البدء هي قرص 40 مجم مرة واحدة يومياً للأطفال والمراهقين الذين تقل أوزانه عن 35 كجم و 80 مجم مرة واحدة يومياً للأطفال والمراهقين للذين تبلغ أوزانهم 35 كجم أو أكثر. يجب تعديل الجرعة وفقاً لإستجابة ضغط الدم. للتعرف على أقصى جرعات تمت دراستها في التجارب السريرية، يُرجى الرجوع إلى القائمة التالية:
لم يتم دراسة الجرعات الأعلى من الجرعات المدرجة وبالتالي لا يُنصح بها:
- الوزن: أكبر من أو يُساوي 18 كجم إلى 35 كجم: أقصى جرعة تمت دراستها في التجارب السريرية 80 مجم.
- الوزن: أكبر من أو يُساوي 35 كجم حتى أقل من كجم: أقصى جرعة تمت دراستها في التجارب السريرية 160 مجم.
- الوزن: أكبر من أو يُساوي 80 كجم حتى أقل من أو يُساوي 160 كجم: أقصى جرعة تمت دراستها في التجارب السريرية 320 مجم.
الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 أعوام
البيانات المتاحة موصوفة في أقسام الآثار الجانبية للعقار، خصائص الدواء السريرية والدراسات السريرية. مع ذلك، لم يتم التأكد من أمان وكفاءة عقار تارج في الأطفال الأقل من 6 أعوام.
هبوط (فشل) القلب وإحتشاء حديث بعضلة القلب لدى الأطفال: لا يوصى بإستعمال عقار تارج لعلاج هبوط القلب والإحتشاء الحديث بعضلة القلب لدى الأطفال والمراهقين الذين تقل أعمارهم عن 18 عاماً بسبب نقص البيانات المتعلقة بالأمان والكفاءة.
طريقة التناول: أقراص مغلفة: يُمكن تناول عقار تارج بشكل مستقل عن الوجبات ويجب تناوله مع بعض الماء.
موانع استخدام Tareg تارج
فرط الحساسية المعروف تجاه فالسارتان أو تجاه أي من السواغات (المواد غير الفعالة) الموجودة في عقار تارج.
الحمل (أنظر القسم”السيدات ممن لديهن القدرة على الحمل، الحمل، الرضاعة الطبيعية والخصوبة”).
الإستعمال المتزامن لمناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)- بما في ذلك تارج- أو لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) مع عقار اليسكيرين من قبل المرضى الذين يُعانون من مرض السكري أو القصور الكُلوي (يُرجى الرجوع إلى قسم “التداخلات الدوائية”، والقسم الفرعي “الإحصار المزدوج لنظام الرينين- أنجيوتنسين”).
تحذيرات وإحتياطات
المرضى الذين يُعانون من نفاذ الصوديوم و/ أو حجم السوائل:
في حالات نادرة، قد يحدث إنخفاض بضغط الدم مصحوب بأعراض؛ بعد بدء العلاج بتارج في المرضى ممن لديهم نفاذ شديد بحجم الدم و/ أو نفاذ الصوديوم بالدم، مثل هؤلاء المرضى الذين يتلقون جرعات مرتفعة من مدرات البول. يجب تصحيح نفاذ الصوديوم و/ أو السوائل قبل بدء العلاج بإستخدام عقار تارج، على سبيل المثال من خلال تقليل جرعة مدرات البول.
إذا حدث إنخفاض لضغط الدم، فلابد من وضع المريض في وضعية الإستلقاء وإعطائه محلولاً محلياً عادياً عن طريق التسريب في الوريد إذا لزم الأمر. يُمكن مواصلة العلاج بمجرد إستقرار ضغط الدم.
المرضى الذين يُعانون من ضيق الشريان الكُلوي:
لم يؤد التناول قصير الأجل لعقار تارج في 12 مريضاً من إرتفاع ضغط الدم بالأوعية الدموية في الكُلى نتيجة لضيق الشريان الكُلوي في أحد الكُليتين؛ أية تغيرات هامة في ديناميكيات دوران الدم بالكُلى، أو مستوى الكرياتينين في البلازما أو نيتروجين اليوريا في الدم (BUN). ومع ذلك، وحيث أن الأدوية الأخرى التي تؤثر على نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوسستيرون (RAAS) قد تؤدي إلى إرتفاع مستويات اليوريا في الدم والكرياتينين في البلازما في المرضى الذين يُعانون من ضيق الشريان الكُلوي في أحد أو كلا الكُليتين، يوصى بمراقبة كل من هذان المعلمان كإجراء وقائي.
المرضى الذين يُعانون من قصور وظائف الكُلى:
ليست هناك حاجة لتعديل الجرعة في حالة المرضى المصابين بقصور كُلوي. ومع ذلك لا توجد بيانات متاحة فيما يتعلق بالحالات الشديدة (تصفية الكرياتينين أقل من 10 مللي لتر/ دقيق)، يوصى بتوخي الحذر وفقاً لذلك.
يجب تجنب إستخدام مناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين- بما في ذلك فالسارتان- أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع عقاراليسكيرين من قبل المرضى الذين يُعانون من قصور كُلوي شديد (معدل الترشيح الكبيبي “GFR” أقل من 60 مللي لتر/ دقيقة) (يُرجى الرجوع إلى قسم”التداخلات الدوائية”، القسم الفرعي”الإحصار المزدوج لنظام الرينين- أنجيوتنسين”).
المرضى المصابون بقصور كبدي:
ليس هناك حاجة لتعديل الجرعة في حالة المرضى المصابين بقصور كبدي. يتم إزالة معظم فالسارتان كما هو دون تغيير من خلال العصارة الصفراوية، كما أظهر المرضى الذين يُعانون من إضطرابات إنسداد القنوات المرارية معدلات إزالة أقل لفالسارتان (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية”). يجب توخي الحذر بصفة خاصة عند إعطاء فالسارتان للمرضى الذين يُعانون من إضطرابات إنسداد القنوات المرارية.
المرضى الذين يُعانون من هبوط (فشل) القلب أو مرضى ما بعد إحتشاء عضلة القلب:
يؤدي إستعمال عقار تارج في المرضى الذين يُعانون من هبوط القلب أو في مرضى ما بعد إحتشاء عضلة القلب عادة إلى بعض الإنخفاض في ضغط الدم، لكن إيقاف العلاج بعقار تارج يؤدي إلى إستمرار إنخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض يكون عادة غير ضروري بشرط إتباع تعليمات الجرعات. يجب توخي الحذر عند بدء العلاج في حالة المرضى الذين يُعانون من فشل القلب أو بعد إحتشاء عضلة القلب (أنظر”قسم الجرعة والتناول”). كنتيجة لتثبيط نشاط الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون (RAAS)، يُمكن توقع حدوث تغيرات في وظائف الكُلى في الأفراد المعرضين لذلك الخطر. في حالة المرضى المصابين بفشل القلب الحاد الذين قد تعتمد وظائف الكُلى لديهم على نشاط نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون (RAAS)، فإن العلاج بإستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو مناهضات مستقبلات أنجيوتنسين كان مصحوباً بحدوث قلة البول و/ أو أزوتيمية و (نادراً) فشل كُلوي حاد و/ أو وفاة. يجب أن يشمل تقييم المرضى، الذين يُعانون من هبوط القلب أو ما بعد إحتشاء عضلة القلب دائماً تقييم لوظائف الكُلى.
يجب توخي الحذر في المرضى الذين يُعانون من هبوط القلب، عند الجمع الثلاثي بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) وحاصرات مستقبلات بيتا وفالسارتان (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية”).
الوذمة الوعائية:
تم الإبلاغ عن حدوث وذمة وعائية، تورم الحنجرة والمزمار، وتؤدي إلى إنسداد الممرات الهوائية و/ أو تورم الوجه، الشفتين، البلعوم و/ أو اللسان في المرضى الذين تم علاجهم بإستخدام فالسارتان، وبعض هؤلاء المرضى كانوا قد عانوا من قبل من وذمة وعائية عند تناول أدوية أخرى من بينها مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). يجب على المرضى التوقف فوراً عن تناول عقار تارج في حالة حدوث وذمة وعائية، ولا يجب عليهم تناول عقار تارج مرة أخرى.
الإحصار المزدوج لنظام الرينين- أنجيوتنسين (RAS):
يجب توخي الحذر عند تناول العقار بمصاحبة مناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs)- بما في ذلك تارج- أو مع أدوية أخرى حاصرة لنظام الرينين- أنجيوتنسين (RAS) مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) أو عقار اليسكيرين (يُرجى الرجوع إلى قسم”التداخلات الدوائية”، والقسم الفرعي “الإحصار المزدوج لنظام الرينين- أنجيوتنسين).
شريحة المرضى من الأطفال:
المرضى الذين يُعانون من قصور وظائف الكُلى: لم تتم دراسة الإستخدام في المرضى من الأطفال ممن يوجد لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مللي لتر/ دقيقة/ 1.73 م2 والمرضى من الأطفال الذين يخضعون للغسيل الكُلوي، لذا يوصى بعدم إستعمال فالسارتان في هؤلاء المرضى، ليست هناك حاجة لتعديل الجرعة في المرضى ممن يوجد لديهم معدل ترشيح كبيبي أكبر من 30 مللي لتر/ دقيقة/ 1.73 م2 (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية- الحركيات الدوائية”). يجب مراقبة وظائف الكُلى ومستويات البوتاسيوم في الدم عن كثب أثناء العلاج بإستخدام فالسارتان، ينطبق هذا بصفة خاصة حيث يُحتمل أن يُضعف فالسارتان من وظائف الكُلى عند تناوله في وجود حالات أخرى (الحمى، الجفاف).
المرضى الذين يُعانون من قصور وظائف الكبد: كما هو الحال في البالغين، يجب توخي حذراً خاصاً عند إعطاء فالسارتان في المرضى من الأطفال الذين يُعانون من إضطرابات إنسداد القنوات المرارية (أنظر قسم”خصائص الدواء السريرية- الحركيات الدوائية”). هناك تجارب سريرية محدودة حول إستعمال عقار تارج في المرضى من الأطفال الذين يُعانون من قصور كبدي خفيف إلى معتدل.
الآثار الجانبية للعقار
في الدراسات السريرية المنضبطة في المرضى البالغين الذين يُعانون من إرتفاع ضغط الدم، كان إجمالي معدل حدوث الآثار الجانبية للعقار مُماثلاً للعقار المموه ومُتسقاً مع الخصائص الدوائية لفالسارتان.
لم يبدو أن حدوث الآثار الجانبية للعقار (ADRs) كان مرتبطاً بالجرعة أو مدة العلاج كما لم يظهر إرتباطاً بالنوع أو السن أو العرق.
الآثار الجانبية للعقار التي تم الإبلاغ عنها في التجارب السريرية، والتجارب في مرحلة ما بعد التسويق والنتائج المعملية مُدرجة أدناه في القائمة رقم 1 وفقاً لفئة العضو الجهازي.
تم تصنيف الآثار الجانبية وفقاً لمعدلات التكرار، الأكثر شيوعاً أولاً، بإستعمال الإصطلاحات التالية: شائعة جداً (أكبر من أو يُساوي 1/ 10)، شائعة (أكبر من أو يُساوي 1/ 100 إلى 1/ 10)، غير شائعة (أكبر من أو يُساوي 1/ 1000 إلى أقل من 1/ 100)، نادرة (أكبر من أو يُساوي 1/ 10000 إلى أقل من 1/ 1000)، نادرة جداً (أقل من 1إلى 10000)، بما فيها التقارير المنفصلة.
تم تصنيف الآثار الجانبية ضمن كل مجموعة تكرار من خلال ترتيب تنازلي وفقاً للخطورة.
بالنسبة لجميع الآثار الجانبية للعقار التي تم الإبلاغ عنها بمرحلة ما بعد التسويق والنتائج المعملية، قد لا يكون من الممكن تطبيق معدل تكرار محدد وبالتالي يتم ذكرها بمعدل التكرار “غير معروف”.
الآثار الجانبية للعقار إرتفاع ضغط الدم:
قائمة 1:
- إضطرابات الدم والجهاز الليمفاوي: غير معروفة: إنخفاض مستوى الهيموجلوبين، إنخفاض مستوى الهيماتوكريت، قلة خلايا العدلات، قلة الصفائح الدموية.
- إضطرابات الجهاز المناعي: غير معروفة: فرط الحساسية بما في ذلك داء المصل.
- إضطرابات الإستقلاب والتغذية: غير معروفة: إرتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم.
- إضطرابات الأذن وتجويف الأذن: غير شائعة: دوار.
- إضطرابات الأوعية الدموية: غير معروفة: إلتهاب الأوعية الدموية.
- إضطرابات الجهاز التنفسي والصدر والمنصفي: غير شائعة: سُعال.
- إضطرابات الجهاز الهضمي: غير شائعة: ألم في البطن.
- إضطرابات الكبد والمرارة: غير معرؤوفة: إختبارات وظائف الكبد غير طبيعية تشمل إرتفاع مستوى البيليروبين في الدم.
- إضطرابات الجلد والنسيج أسفل الجلد: غير معروفة: وذمة وعائية، إلتهاب الجلد الفقاعي، طفح جلدي، حكة.
- إضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي والأنسجة الضامة: غير معروفة: ألم بالعضلات.
- إضطرابات الكُلى والمسالك البولية: غير معروفة: قصور وفشل كُلوي، إرتفاع مستوى الكرياتينين بالدم.
- إضطرابات عامة وتلك المتعلقة بموضع التناول: غير شائعة: إرهاق.
لقد تم ملاحظة الأحداث التالية أثناء التجارب السريرية في المرضى الذين يُعانون من إرتفاع ضغط الدم بغض النظر عن وجود علاقة سببية مع عقار الدراسة: ألم المفاصل، وهن، ألم الظهر، إسهال، دوخة، صداع، أرق، إنخفاض الرغبة الجنسية، غثيان، وذمة، إلتهاب الحلق، إلتهاب الأنف، إلتهاب الجيوب الأنفية، عدوى الجزء العلوي من الجهاز التنفسي، عدوى فيروسية.
مرضى ضغط الدم المرتفع البالغين المصابين بإختلال تحمل الجلوكوز والمعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:
في دراسة “NAVIGATOR”، كانت الآثار الجانبية لعقار تارج مُماثلة لتلك الآثار التي سُجلت سابقاً لمرضى إرتفاع ضغط الدم.
شريحة المرضى من الأطفال (إرتفاع ضغط الدم)
تم تقييم تأثير فالسارتان الخافض لضغط الدم في إثنين من الدراسات السريرية العشوائية مزدوجة التعمية في 561 مريضاً من الأطفال تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 18 عاماً. لم يتم تحديد إختلافات مرتبطة بالنوع، ومعدل التكرار وشدة الآثار الجانبية بين ملف الأمان للمرضى من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 18 عاماً والذي تم تسجيله مُسبقاً للمرضى البالغين.
لم يُظهر تقييم الإدراك العصبي وتقييم النمو المرضي من الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 16 عاماً أي تأثير جانبي عام ذا صلة سريرياً بعد العلاج بإستخدام عقار تارج لمدة تصل إلى عام.
في دراسة عشوائية مزدوجة التعمية أُجريت على 90 طفلاً تتراوح أعمارهم بين عام إلى 6 أعوام، تبعتها دراسة تمديدية مفتوحة العنوان لمدة عام، تمت ملاحظة حالتى وفاة وحالات فردية من إرتفاعات ملحوظة في مستويات إنزيمات ناقلات الأمين الكبدية. وفي دراسة ثانية ضمت 75 طفلاً تراوحت أعمارهم بين عام و 6 أعوام تم تقسيمهم بشكل عشوائي، لم تحدث حالات وفاة وحدثت حالة واحدة من إرتفاعات ملحوظة لمستويات إنزيم ناقل الأمين الكبدي أثناء دراسة تمديدية مفتوحة العنوان لمدة عام. حدثت هذه الحالات في شريحة من المرضى تُعاني من أمراض مُصاحبة خطيرة. لم يتم التحقق من وجود علاقة سببية مع عقار تارج.
تمت ملاحظة إرتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم في الأطفال والمراهقين الذين تراوحت أعمارهم بين 6 إلى 18 عاماً ويُعانون من مرض كُلوي مزمن كامن.
هبوط (فشل) القلب و/ أو بعد إحتشاء عضلة القلب
ملف الأمان الذي تمت ملاحظته في التجارب السريرية المنضبطة في المرضى البذين يُعانون من هبوظ القلب و/ أو بعد إحتشاء عضلة القلب يختلف عن ملف الأمان العام الذي تم ملاحظته في مرضى إرتفاع ضغط الدم. قد يرتبط هذا بمرض كامن لدى المريض. الآثار الجانبية للعقار التي حدثت للمرضى الذين يُعانون من هبوط القلب و/ أو بعد إحتشاء عضلة القلب مُدرجة أدناه في القائمة رقم 2:
الآثار الجانبية للعقار في حالة هبوط (فشل) القلب و/ أو بعد إحتشاء عضلة القلب:
قائمة رقم 2:
- إضطرابات الدم والجهاز الليمفاوي: غير معروفة: قلة الصفائح الدموية.
- إضطرابات الجهاز المناعي: غير معروفة: فرط الحساسية بما في ذلك داء المصل.
- إضطرابات الإستقلاب والتغذية: غير شائعة: فرط البوتاسيوم في الدم. – غير معروفة: إرتفاع البوتاسيوم في الدم.
- إضطرابات الجهاز المناعي: شائعة: دوخة، دوخة أثناء الوقوف. – غير شائعة: إغماء، صداع.
- إضطرابات الأذن وتجويف الأذن: غير شائعة: دوار.
- إضطرابات القلب: غير شائعة: هبوط (فشل) القلب.
- إضطرابات الأوعية الدموية: شائعة: إنخفاض ضغط الدم، هبوط ضغط الدم الإنتصابي. – غير معروفة: إلتهاب الأوعية الدموية.
- إضطرابات الجهاز التنفسي والصدر والمنصفي: غير شائعة: سُعال.
- إضطرابات الجهاز الهضمي: غير شائعة: غثيان، إسهال.
- إضطرابات الكبد والمرارة: غير معرؤوفة: إختبارات وظائف الكبد غير طبيعية.
- إضطرابات الجلد والنسيج أسفل الجلد: غير شائعة: الوذمة الوعائية. – غير معروفة: وذمة وعائية، إلتهاب الجلد الفقاعي، طفح جلدي، حكة.
- إضطرابات الجهاز العضلي الهيكلي والأنسجة الضامة: غير معروفة: ألم بالعضلات.
- إضطرابات الكُلى والمسالك البولية: شائعة: فشل وقصور كُلوي. – غير شائعة: فشل كُلوي حاد، إرتفاع مستويات الكرياتينين في الدم. – غير معروفة: إرتفاع اليوريا في الدم.
- إضطرابات عامة وتلك المتعلقة بموضع التناول: غير شائعة: وهن، تعب.
تم أيضاً ملاحظة الآثار التالية أثناء التجارب السريرية في مرضى هبوط القلب و/ أو بعد إحتشاء عضلة القلب بغض النظر عن وجود علاقة سببية مع عقار الدراسة: ألم المفاصل، ألم بالظهر، أرق، إنخفاض الرغبة الجنسية، قلة العدلات (إحدى خلايا الدم البيضاء)، وذمة، إلتهاب الحلق، إلتهاب الأنف، إلتهاب الجيوب الأنفية، عدوى الجزء العلوي من القناة التنفسية، عدوى فيروسية.
التداخلات الدوائية
الإحصار المزدوج لنظام الرينين- أنجيوتنسين (RAS) مع مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) أو عقاراليسكيرين: يُصاحب إستعمال مناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين- بما في ذلك عقار تارج- بالتزامن مع أدوية أخرى تؤثر على نظام الرينين- أنجيوتنسين إرتفاع في معدل حدوث إنخفاض ضغط الدم وإرتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم والتغييرات في وظائف الكُلى مُقارنة بالعلاج الأحادي.
يوصى بمراقبة ضغط الدم ووظائف الكُلى والكهارل (الإليكتروليتات) في المرضى الذين يتناولون عقار تارج بالإضافة إلى أدوية أخرى تؤثر على نظام الرينين- أنجيوتنسين (يُرجى الرجوع إلى قسم”تحذيرات وإحتياطات”).
يجب تجنب الإستعمال المتزامن لمناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين- بما في ذلك عقار تارج- أو لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع عقار أليسكيرين من قبل المرضى الذين يُعانون من قصور كُلوي شديد (مُعدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مللي لتر/ دقيقة) (يُرجى الرجوع إلى قسم”تحذيرات وإحتياطات”).
يُمنع الإستعمال المتزامن لمناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين- بما في ذلك عقار تارج- أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع عقار أليسكيرين من قبل المرضى الذين يُعانون من مرض السكري (يُرجى الرجوع إلى قسم”موانع الإستعمال”).
البوتاسيوم: قد يؤدي الإستعمال المتزامن لمدرات البول الموفرة للبوتاسيوم (مثل سبيرونولاكتون، تريامتيرين، أميلوريد)، أو المكملات الغذائية المحتوية على البوتاسيوم في الدم (مثل “هيبارين” وما شابه) إلى إرتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم وقد تؤدي في مرضى هبوط القلب إلى إرتفاع مستوى الكرياتينين في الدم. إذا كانت هناك ضرورة لتناول أدوية بشكل متزامن، يُنصح بمراقبة مستويات البوتاسيوم في الدم.
مضادات الإلتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) بما فيها مثبطات إنزيم سيكلوأوكسوجينيز- 2(COX-2) الإنتقائية.
قد يُضعف التأثير الخافض لضغط الدم عند تناول مناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 بالتزامن مع مضادات الإلتهاب غير الستيرويدية، بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي الإستعمال المتزامن لمناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 مع مضادات الإلتهاب غير الستيرويدية من قبل المرضى كبار السن، أو الذين يُعانون من نفاذ/ نقص حجم السوائل (بما في ذلك المرضى الذين تم علاجهم بأدوية مدرة للبول)، أو المصابين بإختلال وظائف الكُلى، إلى إرتفاع خطر حدوث تدهور لوظائف الكُلى.
ولذا يوصى بمراقبة وظائف الكُلى عند بدء العلاج أو تعديله للمرضى الذين يتم علاجهم بإستخدام فالسارتان ويتناولون مضادات الإلتهاب غير الستيرويدية بصورة متزامنة.
– الليثيوم: وردت تقارير عن حدوث زيادة قابلة للإرتداد في تركيزات الليثيوم في الدم وحدوث تسمم أثناء التناول المتزامن لليثيوم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) أو مناهضات مستقبلات أنجيوتنسين 2- (ARBs)، بما فيها عقار تارج. لذا يوصى بالمراقبة الدقيقة لمستويات الليثيوم في الدم أثناء الإستعمال المتزامن.
إذا تم إستخدام أحد مدرات البول أيضاً، فمن المتوقع أن يرتفع خطر حدوث تسمم من الليثيوم مع عقار تارج.
النواقل: تُشير النتائج من دراسة أجريت داخل المختبر بإستخدام نسيج كبد بشري إلى أن فالسارتان يُعد ركيزة الناقل الإمتصاص الكبدي (OATPIBI) وناقل التدفق الكبدي “MRP2”.
قد يؤدي التناول المتزامن لمثبطات ناقل الإمتصاص (ريفامبين، سيكلوسبورين) أو ناقل التدفق (ريتونافير) إلى زيادة التعرض الجهازي لفالسارتان.
لم يتم العثور على تداخلات دوائية ذات أهمية سريرية. المركبات التي تمت دراستها في التجارب السريرية تشمل سيميتيدين، وارفارين، فيوروسيميد، ديجوكسين، أتينولول، إندوميثاسين، هيدروكلوروثيازيد، أملودييبين وجليبينكلاميد.
حيث أن فالسارتان لا يتم إستقلابه بدرجة كبيرة، فإن تداخلات الدواء مع غيره من الأدوية ذات العلاقة السريرية من حيث الإستقلاب في صورة تحفيز أو تثبيط لنظام إنزيمات سيتوكروم (P450) تكون غير متوقعة مع فالسارتان.
على الرغم من أن إرتباط فالسارتان بدرجة كبيرة ببروتينات البلازما، إلا أن الدراسات التي أجريت داخل المختبر لم تُظهر أية تداخلات عند هذا المستوى مع مجموعة من الجزيئات المتحدة بدرجة كبيرة بالبروتين، مثل ديكلوفيناك، فيوروسيميد والوارفارين.
شريحة المرضى من الأطفال
في حالة إرتفاع ضغط الدم في الأطفال والمراهقين، حيث تكثر حالات إضطرابات الكُلى الكامنة، يُنصح بتوخي الحذر مع الإستعمال المتزامن لفالسارتان والمواد الأخرى التي تقوم بتثبيط نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون حيث قد يؤدي ذلك إلى إرتفاع مستويات البوتاسيوم في الدم. يجب مراقبة وظائف الكُلى ومستويات البوتاسيوم في الدم عن كثب في هؤلاء المرضى.
السيدان ممن لديهن القدرة على الحمل (WOCBP)، الحمل، الرضاعة الطبيعية والخصوبة:
السيدان اللآتي لديهن قدرة على الحمل: كما هو الحال بالنسبة لأي عقار يؤثر أيضاً وبشكل مباشر على نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون، يجب ألا يتم إستخدام عقار تارج من قبل السيدات اللآتي تنوين الحمل. يجب على أخصايئي الرعاية الصحية الذين يصفون أدوية تؤثر على نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون إخبار السيدات ممن لديهن القدرة على الحمل بشأن أية مخاطر محتملة لهذه الأدوية أثناء الحمل.
الحمل: كما هو الحال بالنسبة لأي عقار يؤثر أيضاً بشكل مباشر على نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدوستيرون، يجب ألا يتم إستخدام عقار تارج أثناء الحمل (أنظر قسم”موانع الإستعمال”). نتيجة لآلية عمل مناهضات الأنجيوتنسين2، فلا يُمكن إستبعاد وجود خطر على الجنين.
قد تم الإبلاغ عن أن التعرض لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) (وهي فئة معينة من الأدوية التي تعمل على نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدستيرون (RAAS) داخل الرحم أثناء الثلاثة أشهر الثانية والثالثة من الحمل، قد يؤدي إلى إصابة ووفاة الجنين في طور النمو. بالإضافة إلى ذلك، ففي البيانات الإسترجاعية، إرتبط إستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) في الثلاثة أشهر الأولى من الحمل بوجود خطر حدوث عيوب خلقية. كما كان هناك تقارير عن حدوث إجهاض تلقائي، وقلة السائل السُلوي وفشل كُلوي في الأطفال حديثي الولادة عندما إستخدمت النساء الحوامل فالسارتان بودن قصد. إذا تم إكتشاف الحمل أثناء العلاج، فيجب إيقاف عقار تارج بأسرع ما يُمكن (أنظر قسم”بيانات الأمان غير السريرية”).
الرضاعة الطبيعية: من غير المعروف ما إذا كان يتم إفراز فالسارتان في لبن الأم أم لا. وحيث يتم إفراز فالسارتان في لبن إناث الفئران المرضعات، فلا يُنصح بإستخدام عقار تارج في الأمهات المرضعات.
الخصوبة: لا يوجد معلومات حول تأثير عقار تارج على الخصوبة في البشر. لم تُظهر الدراسات على الفئران أي تأثيرات لفالسارتان على الخصوبة (أنظر قسم” بيانات الأمان غير السريرية”).
الجرعة الزائدة
قد يؤدي تناول جرعة زائدة تارج إلى هبوط ملحوظ في ضغط الدم، والذي قد يؤدي إلى إنخفاض مستوى الوعي، إنهيار الدورة الدموية و/ أو صدمة. إذا قد تم إبتلاع العقار حديثاً، فيجب تحفيز حدوث القيء. وإلا فإن العلاج المعتاد سيكون تسريب وريدي لمحلول ملحي عادي. من غير المرجح أن يتم إزالة فالسارتان بواسطة الغسيل الكُلوي.
خصائص الدواء السريرية
الديناميكيات الدوائية: إن الهرمون الفعال في نظام الرينين- أنجيوتنسين- ألدستيرون (RAAS) هو أنجيوتنسين “2”، والذي يتكون من أنجيوتنسين 1 عن طريق الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE ويرتبط أنجيوتنسين “2” بمستقبلات محددة موجودة في مستقبلات الخلايا لمختلف الأنسجة.
ويمتلك مجموعة واسعة ومتنوعة من التأثيرات بما في ذلك على وجه الخصوص مشاركة مباشرة وغير مباشرة في تنظيم ضغط الدم.
كمضيق للأوعية، يقوم الأنجيوتنسين “2” برفع مباشر لضغط الدم. وبالإضافة إلى ذلك، فإنه يُعزز من إحتباس الصوديوم وتحفيز إفراز الألدوستيرون. يُعد عقار تارج (فالسارتان) مناهضاً فعالاً وقوياً عن طريق الفم وخاصاً بمستقبلات الأنجيوتنسين “2”. يعمل بشكل إنتقائي على المستقبل الفرعي الأول من مستقبلات الأنجيوتنسين “AT1″، وهو المستقبل المسئول عن المفعول المعروف للأنجيوتنسين “2”.
قد تحفز مستويات الأنجيوتنسين “2” المرتفعة في البلازما بعد حصر المستقبل “AT1” بواسطة فالسارتان، المستقبل “AT2” الذي لم يتم حصره والذي يعمل على موازنة تأثير المستقبل “AT1”. لا يؤدي فالسارتان إلى أي نشاط جزئي ناهض للمستقبل “AT1″، وله أُلفة أكبر بكثير (نحو 20.000 مرة) تجاه المستقبل “AT1” عن المستقبل “AT2”. لا يقوم فالسارتان بتثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) والمعروف أيضاً بإنزيم كينينار “2”، والذي يقوم بتحول الأنجيوتنسين “1” إلى الأنجيوتنسين “2” وتكسير البراديكينين. نظراً لعدم وجود تأثير على الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعدم تقوية البراديكينين أو المادة “P”، فمن غير المرجح أن يُصاحب مناهضات الأنجيوتنسين “2” وجود سُعال.
في التجارب السريرية التي تمت فيها مقارنة فالسارتان بمثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين، كان مُعدل حدوث السُعال الجاف أقل بشكل ملحوظ (القيمة الإحتمالية أقل من 0.05) لدي المرضى الذين تم علاجهم بإستخدام فالسارتان مُقارنة بالمرضى الذين تم علاجهم بإستخدام مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتسين (2.6% مُقابل 7.9% على التوالي).
في إحدى التجارب السريرية التي شارك فيها مرضى لديهم تاريخ من السُعال الجاف أثناء العلاج بإستخدام مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين،عانى 19.5% من الاشخاص الذين شاركوا في التجربة وكانوا يتناولون فالسارتان و %19.0 من المشاركين الذين كانوا يتناولون أحد مدرات البول الثيازيدية من سُعال مُقارنة بـ 68.5% من المشاركين الذين تم علاجهم بإستخدام مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين (القيمة الإحتمالية أقل من 0.05). لا يقوم فالسارتان بحصر أو يتحد مع مستقبلات هرمونية أخرى أو قنوات أيونية ذات أهمية معروفة في آلية تنظيم القلب والأوعية الدموية.
الحركيات الدوائية (PK):
الامتصاص: بعد تناول فالسارتان بمفردة عن طريق الفم، يصل فالسارتان إلى ذروة التركيزات في البلازما خلال 2 إلى 4 سعات. تُقدر نسبة الإتاحة الحيوية المُطلقة بـ 23%. عندما يتم تناول فالسارتان مع الطعام ، فإن المساحة أسفل المنحنى (AUC) تنخفض بنسبة 48%، على الرغم من أنه بعد حوالي 8 ساعات من تناول الجرعة ، تكون تركيزات فالسارتان في البلازما متماثلة في مجموعة المرضى الفاطرين والصائمين. ومع ذلك لم يُصاحب هذا الإنخفاض في المساحة ‘سفل المنحنى (AUC)، إنخفاض سريري ملحوظ في التاثير العلاجي، وبالتالي يُمكن تناول فالسارتان مع أو بدون الطعام.
التوزيع: يبلغ حجم توزيع فالسارتان في الحالة المستقرة بعد الحقن الوريدي حوالي 17 لتر،مما يُشير إلى أنه لا يتم توزيع فالسارتان علي الأنسجة علي نطاق واسع. يرتبط فالسارتان بشدة ببروتينات الدم (94- 97%)، وعلى الأخص بالبومين الدم.
التحول الحيوي: لا يتم إجراء تحويل حيوي لفالسارتان بمدى كبير ، حيث يتم إسترداد حوالي 20% فقط من الجرعة كمستقلبات (نواتج الإستقلاب). وقد تم التعرف علي مُستقلب هيدروكسي في البلازما بتركيزات منخفضة، (اقل من10% من المساحة أسفل المنحنى (AUC) لفالسارتان). يُعد هذا المستقلب غير فعال من الناحية الدوائية.
الازالة: يتضح أن لفالسارتان حركيات تتماز بتناقص تصاعدي محسوب (العمر النصفي الفا أقل من 1 ساعة والعمر النصفي بيتا 9 ساعات تقريباً). يتم إزالة فالسارتان بشكل أساسي عن طريق البراز(حوالي 83% من الجرعة) وفي البول (حوالي 13% من الجرعة)، وأغلبه في هيئة العقار الأساسية دون تغيير. بعد الحقن في الوريد، تكون تصفية البلازما لفالسارتان حوالي 2 لتر/ الساعة والتصفية الكُلية حوالي 0.62 لتر/ الساعة (حوالي 30% من إجمالي التصفية). يبلغ العمر النصفي لفالسارتان 6 ساعات.
تُعد الحركيات الدوائية لفالسارتان خطية في نطاق الجرعة التي يتم إختبارها. لا يوجد تغير في الحركيات الدوائية لفالسارتان مع التناول المتكرر، كما أن التراكم يكون قليل عندما يتم تناوله بجرعة واحدة يومياً. تم ملاحظة أن تركيزات البلازما متماثلة في الذكور و الإناث.
يكون مستوى الزمن اللأزم للوصول إلى تركيز الذروة والعمر النصفي لإزالة فالسارتان في المرضى المصابين بهبوط القلب مماثل لذلك الملاحظ في المتطوعين الأصحاء. أن قيم المساحة أسفل المنحنى (AUC) واقصى تركيز (Cmax) لفالسارتان تزداد خطياً وتتناسب تقريباً مع زيادة الجرعة علي نطاق الجرعات السريرية (40 إلى160 مجم مرتين يومياً). يبلغ متوسط عامل التراكم حوالي 1.7.
تبلغ التصفية الظاهرية بعد التناول عن طريق الفم نحو 4.5 لتر/ الساعة. لا يؤثر السن علي التصفية الظاهرية في مرضى هبوط القلب.
شرائح خاصة من المرضى
المرضي من كبار السن (من عمر 65 عاماً أو ما فوق ): تمت ملاحظة أن التعرض الجهازي لفالسارتان أعلى إلى حد ما في كبار السن مُقارنة بالأفراد الشباب؛ غير أن هذا لم يُظهر أي أهمية سريرية.
قصور وظائف الكُلى:
كما هو متوقع منه كمركب تعد التصفية الكُلوية له 30% فقط من إجمالي تصفية البلازما، لم يظهر وجود أي إرتباط بين وظائف الكلي والتعرض الجهازي لفالسارتان. وبالتالي لا يستلزم تعديل الجرعة في المرضى المصابين بقصور كُلوي. لم يتم إجراء دراسات علي المرضى الذين يخضعون إلى غسيل كُلوي. ومع ذلك يرتبط فالسارتان ببروتينات البلازما بقوة ومن غير المتوقع أن يتم إزالته بواسطة الغسيل الكُلوي.
قصور كبدي:
يتم التخلص من حوالي 70% من الجرعة الممتصة في العصارة الصفراوية أساساً في صورة العقار الأساسية دون تغيير. ولا يخضع فالسارتان لتحول حيوي واسع، وكما هو متوقع فان التعرض الجهازي لفالسارتان غير مرتبط بدرجة الإختلال الوظيفي للكبد. لذلك لا يوجد ضرورة لتعديل جرعة فالسارتان في المرضى المصابين بقصور كبدي غير ناتج عن المرارة وبدون ركود صفراوي. وقد تم ملاحظة أن المساحة أسفل المنحنى (AUC) لفالسارتان تتضاعف تقريباً في المرضي المصابين بتليف الكبد والقنوات الصفراوية او إنسداد القنوات الصفراوية (أنظر قسم “التحذيرات والإحتياطات”).
شريحة المرضى من الأطفال:
في دراسة على 26 مريض من الأطفال مصابين بإرتفاع ضغط الدم (تتراوح اعمارهم بين عام و 16 عام)، تم إعطائهم جرعة مفردة من معلق فالسارتان (متوسط 0.9 إلى 2 مجم/ كجم، وجرعة مقدارها 80 مجم كحد أقصى)، كانت تصفية (لتر/ ساعة/ كجم) فالسارتان متشابهة في نطاق الأعمار من عام إلى 16 عام وكانت مماثلة لتلك في البالغين الذين يتلقون نفس التركيبة. (أنظر قسم “التحذيرات والإحتياطات” في المرضى الأطفال).
الدراسات السريرية
إرتفاع ضغط الدم:
يؤدي تناول فالسارتان قبل المرضى الذين يُعانون من إرتفاع ضغط الدم إلى خفض ضغط الدم بدون التأثير على معدل النبض. في معظم المرضى، يبدأ النشاط الخافض للضغط في خلال ساعتين بعد إعطاء جرعة مفردة عن طريق الفم، ويتحقق ذروة الإنخفاض في ضغط الدم في خلال 4- 6 ساعات. يستمر التأثير الخافض للضغط لمدة 24 ساعة بعد تناول الجرعة. أثناء التناول المتكرر، يتم عادة الوصول إلى أقصى حد إنخفاض ضغط الدم أية جرعة خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع، ويستمر ذلك أثناء العلاج طويل الآمد. وعند دمجه مع هيدروكلوروثيازيد، يتم الحصول على إنخفاض إضافي ملحوظ في ضغط الدم.
تارج بواسطة: نوفارتس فارما – NOVARTIS PHARMA.
شكرا على المجهود