التركيب: لبوس ايندوميتازين (Indometacin) هو أقماع شرجية، من المادة الفعالة ايندوميثازين (Indomethacin)، والمواد الغير فعالة هي: سابوسير إن أيه إس ٥٠، ميرج ٥٢ “بولي أوكسيل ٤٠ ستيرات”.
الشكل الصيدلي: ايندوميتازين لبوس شرجي يحتوي على ١٠٠ ملليجرام من ايندوميثازين.
الفارماكولوجيا الإكلينيكية
ايندوميتازين دواء لا ستيرويدي مضاد للإلتهاب NSAID ذو خصائص خافضة للحرارة ومسكنة للألم. طريقة عمله كغيره من أدوية مضادات الإلتهاب غير معلومة. إلا أن فاعليته لا تعتمد على تثبيط الغدة النختمية والغدة الكظرية.
ايندوميتازين مثبط قوي لتكوين مركبات البروستاجلاندين خارج الجسم، وقد تم التوصل لتركيزات معينة أثناء إستخدامه في العلاج ثبت أن لها تأثير داخل الجسم كذلك. مركبات البروستاجلاندين تُحفز الأعصاب الناقلة إلى الجهاز العصبي ويقوي من تأثير مركبات البراديكاينين في إثارة الشعور بالألم في النماذج الحيوانية. كذلك فإن مركبات البروستاجلاندين معروفة ضمن محفزات الإلتهاب. وبما أن ايندوميتازين مثبط لتكوين مركبات البروستاجلاندين فإن نمط عمله قد يكون معتمداً على التقليل من مركبات البروستاجلاندين في الأنسجة الطرفية.
لوحظ أن ايندوميتازين مضاد فعال للإلتهابات ومناسب للإستخدام على المدى الطويل في أمراض كاكالروماتويد المفصلي وتخشب المفاصل ومرض تآكل السطوح المفصلية.
ايندوميتازين قادر على معالجة الأعراض الظاهرة ولكنه لا يمنع تقدم المرض الموجود المُسبب للأعراض.
دواعي استخدام ايندوميتازين وطريقته
يجب أن تضع في الإعتبار الفوائد والمخاطرات المحتملة عند إستخدام ايندوميتازين وكذلك يجب أن تضع في الإعتبار الخيارات الأخرى للعلاج قبل إتخاذ القرار بإستخدام ايندوميتازين، يجب إستخدام أقل جرعة ممكنة فعالة بما يتوافق مع الأهداف المطلوبة في الخطة العلاجية لكل مريض (راجع التحذيرات).
وجد أن ايندوميتازين فعال في الحالات الآتية:
- الحالات المتوسطة والمتقدمة من الروماتويد المفصلي ويتضمن ذلك النشاط الحاد المُفاجئ في حالة المرض المزمن.
- الحالات المتوسطة والمتقدمة من تخشب المفاصل.
- الحالات المتوسطة والمتقدمة من تآكل السطوح المفصلية.
- الإلتهاب الحاد المؤلم للكتف ” إلتهاب الكيس الزولاني أو الأوتار”.
- إلتهاب المفاصل الحاد النقرسي.
موانع استخدام ايندوميتازين (Indometacin)
ممنوع إستخدام ايندوميتازين في حالة المرضى المعروف عنهم الإصابة بفرط الحساسية للاايندوميثازين أو أحد سواغه.
منع إعطاء ايندوميتازين للمرضى الذين سبقت إصابتهم بالربو أو الأرتيكاريا أو تطور أعراض الحساسية بعد تناول الأسبرين أو غيره من مجموعة مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية وقد وردت تقارير عن حدوث حالات نادرة مميتة من الحساسية في بعض هؤلاء المرضى (أنظر التحذيرات – تفاعلات الإعورار المناعي وأنظر الإحتياطات في وجود حالة إصابة سابقة بالربو).
ممنوع إستخدام ايندوميتازين في علاج الألم أثناء إجراء جراحات كجراحة ترقيع وتحويلة بالشرايين التاجية (أنظر التحذيرات). ممنوع إستخدام ايندوميتازين لبوس شرجي في حالة المرضى من ذوي التاريخ المرضي للإصابة بإلتهابات المستقيم أو التكوي من نزيف شرجي خلال فترة قريبة.
التحذيرات
التأثير على القلب والأوعية الدموية
- مضادات الإلتهابات الغير ستيرويدية قد تُسبب زيادة مخاطر الجلطات القلبية وإحتشاء العضلة القلبية والسكتة والتي يُمكن أن تكون قاتلة وهذه المخاطر قد تزيد مع فترة الإستعمال.
- المرضى الذين يُعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أكثر عرضة للمخاطر. مضادات الإلتهاب الغير ستيرويدية لا تُستعمل في علاج الألم بعد العمليات الجراحية لضغط مسار الشريان التاجي.
تأثيرات على الجهاز الدوري
مضاعفات نتيجة تجلط الدم: أوضحت التجارب السريرية بإستخدام مثبطات إنزيمات كوكس ٢ الإنتقائية وأدوية الإلتهابات اللاستيرويدية غير الإنتقائية لمدة تزيد على ٣ سنوات إرتفاع فرص الإصابة بمضاعفات نتيجة لتجلط الدم في الجهاز الدوري كقصور الدورة الدموية والذبحة الصدرية والسكتة المخية وكلها يُمكن أن تُسبب الوفاة. كل مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية ومثبطان إنزيم كوكس ٢ الإنتقائية وغير الإنتقائية تحمل نسبة مخاطر شبيهة.
ترتفع نسبة المخاطرة في حالات المرضى المعروف إصابتهم بأمراض الجهاز الدوريأو أي من عوامل الخطر المساعدة للإصابة بأمراض الجهاز الدوري، ولتقليل الأخطار المحتملة للأعراض الجانبية للجهاز الدوري في حالات المرضى الذين يتم علاجهم بمضادات الإلتهاب اللاستيرويدية يجب إستخدام أقل جرعة فعالة ممكنة، يجب أن يبقى كل من الطبيب ومرضاه متنبهين لتطور مثل هذه الأحداث حتى في حالة عدم الشكوى من أعراض الإصابة بأمراض الجهاز الدوري سابقاً، كذلك يجب إعلام المريض بالعلامات والأعراض المُصاحبة للحالات المرضية بالجهاز الدوري السابق ذكرها والخطوات التي يجب إتخاذها في مثل هذه الحالات. لا يوجد دليل أكيد أن إستخدام الأسبرين مع ايندوميتازين يرفع من إحتماليات تطور أعراض التجلط الخطرة المُصاحبة لإستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية، إستخدام الأسبرين أو مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية في نفس الوقت لا يرفع من نسبة المخاطرة بحدوث حالات خطرة بالجهاز الهضمي (راجع التحذيرات المتعلقة بالجهاز لهضمي).
في دراستان سريريتان محكمتان لإستخدام مثبطان إنزيم كوكس ٢ من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية الإنتقائية في علاج الألم بعد ١٠-١٤ يوم بعد الترقيع والتحويلة للشريان التاجي ثبت زيادة إحتمالات حدوث الذبحة الصدرية والسكتة المخية في هذه الحالات. (راجع موانع الإستخدام).
إرتفاع ضغط الدم: قد تؤدي مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما فيها ايندوميتازين إلى بداية الإصابة بإرتفاع ضغط الدم أو تقدم مرض ضغط الدم السابق وجوده.
وقد يؤدي كل منهما إلى أحداث خطرة للجهاز الدوري، المرضى المستخدمين للثيازايد أو مدرات البول الحلقية قد يُعانون من عيوب في الإستجابة لتلك العلاجات عند إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما فيها ايندوميتازين لذلك فإن مثل هذه العلاجات يجب إستخدامها بحذر في حالات الإصابة بإرتفاع ضغط الدم ويجب مراقبة ضغط الدم بدقة أثناء المبادرة بإستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية وكذلك على مدار فترة العلاج.
الفشل القلبي الإحتقاني وتورم الأنسجة بالماء: لوحظ تطور إحتجاز السوائل وتورم الأنسجة في بعض المرضى من مُستخدمي مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية لذلك يجب إستخدام ايندوميتازين بحذر في المرضى الذين يُعانون من إحتجاز السوائل أو فشل عضلة القلب.
في دراسة على المرضى بحالات متقدمة من فشل القلب وإنخفاض مستوى الصوديوم لوحظ أن إستخدام ايندوميتازين صاحبه تدهور ديناميكيات الدورة الدموية وهو ما قد يُمكن إعتباره ناتجاً عن تثبيط مركبات البروستاجلاندين وما يعتمد على ذلك من آليات تعويضية.
التأثيرات على الجهاز الهضمي: (إحتمالية الإصابة بقرح الجهاز الهضمي أو الثقوب أو النزيف): مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية تُسبب زيادة خطورة إصابات الجهاز الهضمي وتشمل الإلتهابات، النزيف، القرحات، ثقب المعدة والأمعاء التي يُمكن أن تكون قاتلة.
وهذه الآثار قد تحدث في أي وقت أثناء الإستعمال وبدون سابق إنذار، المرضى كبار السن هم أكثر عرضة لآثار مخاطر الجهاز الهضمي.
واحد فقط من كل خمسة مصابين بمضاعفات خطيرة بالجزء العلوي من الجهاز الهضمي تصاحب إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية يشكو من أعراض مُصاحبة لذلك. هذا وتحدث قرح الجزء العلوي من الجهاز الهضمي وكذلك النزيف الملحوظ والثقوب مع إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية في ١٪ من المرضى تقريباً عند إستمرار علاجهم بإنتظام على مدار ٣-٦ شهور، وحوالي ٢-٤٪ في حالات المرضى الذين تمتد فترة علاجهم إلى سنة. يتناسب هذا النمط مع مدة إستخدام الدواء وهو ما يرفع من فرص الإصابة بمضاعفات خطيرة بالجهاز الهضمي في أي وقت خلال فترة العلاج، وعلى الرغم من ذلك فإن إستخدام نفس الدواء لفترات أقصر ليست أيضاً بلا أخطار في حالات نادرة من المرضى الذين يتعاطون ايندوميتازين أدت قرح الأمعاء إلى ضيق وإنسداد بالأمعا، لوحظ حدوث نزيف بالجهاز الهضمي بدون وجود قرح ظاهرة أو ثقوب أو أمراض سابقة بالقولون (كالجيوب أو السرطان،، إلخ) كذلك وجدت تقارير عن زيادة الألم المُصاحب لمرضى إلتهاب القولون أو تطور إلتهاب القولون التقرحي إلى درجات أكثر تقدماً وكذلك الإلتهاب الموضعي للأمعاء الدقيقة في حالات نادرة.
يجب الحذر عند وصف مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية لمن سبق تعرضهم لمرض القرحة أو النزيف بالجهاز الهضمي. ترتفع فرص إصابة مُستخدمي مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية من المرضى السابق تعرضهم لقرحة الجهاز الهضمي أو النزيف بنزيف الجهاز الهضمي ١٠ أضعاف بالمقارنة بغيرهم ممن لا يُعانون من نفس العوامل الخطر السابقة، ومن العوامل الأخرى التي قد تزيد من فرص الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي في المرضى الذين يتعاطون مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية: الإستخدام المُصاحب لأدوية الأستيرويدات ومضادات التجلط وإستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية لفترات أطول والتدخين وتعاطي الكحول وتقدم العمر وسوء الحالة العامة للجسم. معظم التقارير الطبية عن المضاعفات القاتلة بالجهاز الهضمي هي عن حالات لمرضى متقدمين في العمر أو مُصابين بضمور عام بالجسم، ولذلك يجب الحرص على توفير رعاية خاصة عند علاج مثل هذه الحالات، لتقليل المخاطر المحتملة للأعراض الجانبية في الجهاز الهضمي في المرضى المتعاطين مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية يجب إستخدام أقل جرعة فعالة ممكنة لأقل فترة ممكنة، كذلك يجب أن يكون كل من الطبيب والمرضى متنبهين للأعراض والعلامات المُصاحبة لقرح ونزيف الجهاز الهضمي أثناء العلاج بمضادات الإلتهاب اللاستيرويدية وسرعة البدء بتشخيص الحالة والعلاج في حالة الإشتباه بإحدى تلك المضاعفات . يُمكن أن يتضمن العلاج التوقف عن إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية حتى يتم إستبعاد الإصابة بإحدى المضاعفات الخطرة بالجهاز الهضمي. أما بالنسبة للمرضى من أصحاب فرص المخاطرة الأعلى يجب أن توضع في الإعتبار علاجات أخرى لا تتضمن مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية.
التأثيرات على الكُلى: تُسبب إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية على المدى الطويل في الإصابة بتحلل حليمات الكُلى وغيرها من إصابات الكُلى.
شوهدت حالات التسمم الكُلوي في حالات المرضى بالكُلى تلعب مركبات البروستاجلاندين فيهم دوراً تعويضياً هاماً بالمحافظة على الإمداد الدموي للكُلى، وقد وجد أن إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية في مثل هؤلاء المرضى يُمكن أن يُسبب إنخفاضاً نسبياً في معدلات تكوين مركبات البروستاجلاندين يرتبط بالجرعة المستخدمة من الدواء أما فيما يخص الإمداد الدموي للكُلى فيُمكن أن يُسبب ثانوياً تدهوراً فائقاً بالكُلى. المرضى الأكثر عرضة لتلك المضاعفات هم مرضى خلل وظائف الكُلى وفشل عضلة القلب وأمراض الكبد ومُستخدمي مدرات البول ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتيسين ACE وكذلك المرضى المُصابين بإنخفاض ضغط الدم والمتقدمين في العمر. وغالباً ما يؤدي إيقاف إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية إلى عودة الكُلى إلى حالتها قبل بدء العلاج بايندوميتازين.
نُشرت تقارير عن إرتفاع نسبة البوتاسيوم وصولاً إلى الزيادة المفرطة مع إستخدام ايندوميتازين حتى في بعض المرضى الذين لم تسبق شكواهم من خلل بوظائف الكُلى. نسبت هذه الأعراض في المرضى المتمتعين بوظائف طبيعية للكُلى إلى حالة إنخفاض كل من الرينين والألدوستيرون بالجسم. (راجع الإحتياطات والتفاعلات الدوائية مع أمراض الكُلى المتقدمة).
لا توجد معلومات متوفرة عن طريق تجارب سريرية مُحكمة بخصوص إستخدام ايندوميتازين في الحالات المتقدمة من أمراض الكُلى. لذلك لا نوصي بإستخدام ايندوميتازين في هؤلاء المرضى بحالات متقدمة من أمراض الكُلى إلا في وجود ضرورة مُلحة لإستخدام ايندوميتازين تحت المراقبة الدقيقة لحالة وظائف الكُلى.
تفاعلات الحساسية: كما في حالة إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية يُمكن أن تحدث تفاعلات الحساسية في المرضى المعلوم سابق تعرضهم للايندوميتازين. لا يجب إعطاء ايندوميتازين للمرضى المعروف إصابتهم بثلاثية الأسبرين. تحدث هذه المجموعة من الأعراض عادة في مرضى البرو الذين سبقت شكواهم من إلتهابات الأنف مع/ بدون تكون زوائد معنقة أو في المرضى الذين سبقت شكواهم من حالات عنيفة من ضيق الشُعب الهوائية بعد تعاطي الأسبرين أو غيره من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية (أنظر موانع الإستخدام والإحتياطات في حالة وجود شكوى سابقة من الإصابة بالربو) يجب اللجوء إلى المساعدة الطارئة عند حدوث أي من تفاعلات الحساسية.
تفاعلات الجلد: يُمكن لمضادات الإلتهاب اللاستيرويدية وكذلك ايندوميتازين أن تُسبب مُضاعفات خطيرة بالجلد كإلتهاب الجلد التقشري ومتلازمة ستيفنز جونسون وتحلل بشرة الجلد التسممي وهي حالات يُمكن أن تكون مميتة أحياناً هذه المضاعفات الخطرة يُمكن حدوثها فجأة دون إنذار. ويجب إعلام المرضى بالأعراض والعلامات المرضية المُصاحبة للمضاعفات الجلدية الخطرة كما يجب إيقاف الدواء في حالة بداية ظهور طفح جلدي أو أي من العلامات الدالة على فرط الحساسية.
الحمل: يجب تفادي إستخدام ايندوميتازين كغيره من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية في المراحل المأخرة من الحمل لما يُمكن أن يُسببه من الإنغلاق المبكر للقناة الشريانية.
التأثيرات على العين: لوحظ حدوث تسربات بالقرنية وأمراض الشبكية بما في ذلك شملت البقعة الصفراء في قاعر العين في بعض المرضى مما سبق لهم إستخدام ايندوميتازين لفترات طويلة. يجب أن يكون الطبيب المعالج على علم بتلك لمضاعفات المحتملة المصاحبة لإستخدام الدواء كما يجب أن يُنصح بإيقاف الدواء في حالة حدوث أي من المشكلات السابق ذكرها بالعين، يُعتبر تشوش الرؤية أحد الأعراض المهمة التي لا يجب إهمالها. كما يُنصح بفحص العين على فترات منتظمة.
التأثيرات على الجهاز العصبي: قد يؤدي إستخدام ايندوميتازين إلى تدهور حالات الإكتئاب وغيرها من الإضطرابات النفسية والصرع والشلل الرعاش ويجب إستخدامه بحرص شديد في وجود مثل تلك الحالات. وفي حالة ظهور أي من الأعراض الجانبية بالجهاز العصبي يُنصح بإيقاف الدواء.
قد يُسبب ايندوميتازين الدوخة لذلك يجب تحذير المرضى بخصوص الأنشطة التي تتطلب إنتباهاً ذهنياً وتناسقاً حركياً كقيادة السيارة، وقد يُسبب ايندوميتازين أيضاً الإصابة بالصداع. عند إستمرار الصداع حتى بعد خفض الجرعة يجب التوقف عن إستخدام ايندوميتازين.
الإحتياطات
إحتياطات عامة: لا يجب أن نتوقع أن اللايندوميتازين بديل لإستخدام الاستيرويدات أو أنه يُمكن إستخدامه في علاج نقص الاستيرويدات بالجسم.
قد يُسبب التوقف المفاجئ عن إستخدام الاستيرويدات زيادة مُفاجئة في شدة المرض، لذلك في حالة إستخدام الاستيرويدات لفترات طويلة المدى يجب تقليل جرعة الاستيرويدات المستخدمة ببطء تدريجي في حالة حتمية إتخاذ قرار بوقف الاستيرويدات.
قد يُقلل التأثير الدوائي للايندوميتازين في علاج حالات الحمى والإلتهابات من القدرة على تشخيص مثل هذه الحالات وتشخيص مضاعفات حالات الإلتهاب غير الناتج عن العدوى.
التأثيرات على الكبد: قد تحدث إرتفاعات طفيفة في أحد إختبارات وظائف الكبد في ما نسبته تصل إلى ١٥٪ من مستخدمى مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية من المرضى بما في ذلك ايندوميتازين، هذه الإضطرابات المعملية قد تتغير وقد تبقى ثابتة، وقد تكون مؤقتة مع إستمرار العلاج. وهناك تقارير عن إرتفاعات ملحوظة في مستويات إنزيمات الكبد (ALT, AST) بما يصل إلى ٢ أضعاف أو أكثر في ١٪ من المرضى أثناء التجارب السريرية على مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية.
بالإضافة إلى ذلك فهناك حالات نادرة من تفاعلات عنيفة بالكبد كالإصابة بالصفراء أو الإلتهاب الداعم المميت للكبد أو الفشل الكبدي كما وردت تقارير عن وفيات ناتجة عن مثل هذه المضاعفات. يجب فحص كل مريض يشكو من وجود أعراض أو دلائل مرضية تُشير إلى تدهور وظائف الكبد أو نتائج غير طبيعية لإختبارات وظائف الكبد بحثاً عن دلائل لتطور مضاعفات أكثر خطورة بالكبد أثناء العلاج بايندوميتازين.
التأثيرات الدوائية
تمت ملاحظة إصابة بعض المرضى من متعاطي مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما في ذلك ايندوميتازين بالأنيميا. قد يكون ذلك نتيجة لإحتجاز السوائل أو النزيف الملحوظ أو غير الملحوظ أو عن طريق تأثير غير موصوف بدقة على عملية التكوين الدموي. يجب فحص الهيموجلوبين والهيماثركريت في متعاطي مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما في ذلك ايندوميتازين وذلك في حالة ظهور أعراض أو إشارات على الأنيميا وبعكس الأسبرين فإن تأثيره على وظيفة الصفائح الدموية أقل كمية ولفترة أقصر ومن الممكن علاجه.
لو ثبت تأثير وظيفة صفائح الدم في المرضى من متعاطي ايندوميتازين أو ثبت وجود إضطرابات بعملية تجلط الدم أو صاحب ذلك إستخدام المريض لأدوية مانعة للتجلط فيجب وضع أصحاب مثل هذه الحالات تحت المراقبة الدقيقة.
مرضى الربو: يُمكن لمرضى الربو الإصابة بنوبات ربو نتيجة الحساسية للأسبرين ، وقد ثبت أن إستخدام الأسبرين في مثل هذه الحالات قد يؤدي إلى ضيق شديد بالشُعب الهوائية. وبما أن هناك تشابهات في نمط عمل الأسبرين وغيره من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما في ذلك ضيق الشُعب الهوائية الناتج عن إستخدامها فلا يجب إستخدام ايندوميتازين في مثل هذه الحالات من الحساسية للأسبرين ويجب إستخدامه بحذر في حالة الإصابة السابقة بالربو.
التفاعلات الدوائية
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين ومضادات أنجيوتينسين٢
تقترح التقارير أن مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية قد تُقلل من تأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين ٢ في علاج إرتفاع ضغط الدم. كذلك قد يُضعف ايندوميتازين أيضاً من تأثير أدوية مثل كابتوبريل ولوسارتان في علاج إرتفاع ضغط الدم.
يجب وضع ذلك في الإعتبار في المرضى من مُستخدمي كل من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين معاً في نفس الوقت. هذا وقد وجد أن إستخدام كل من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين في نفس الوقت في بعض المرضى المُصابين بتدهور وظائف الكبد قد يُسبب مزيداً من التدهور والذي قد يصل للفشل الكلوي الحاد، والذي من الممكن علاجه.
الأسبرين: عند إستخدام ايندوميتازين في نفس الوقت مع الأسبرين فإن إرتباطه بالبروتين يقل على الرغم من أن عملية تنقية الجسم من ايندوميتازين لم تتأثر والأهمية الإكلينيكية لمثل هذه التفاعلات غير معلومة. لا يجب إستخدام ايندوميتازين بمُصاحبة الأسبرين أو أي من مركبات الساليسيلات. وقد أثبتت الدراسات السريرية المحكمة أن إستخدام كل من الأسبرين وايندوميتازين في نفس الوقت لا يفوق تأثير إستخدام ايندوميتازين وحيداً، وفي إحدى الدراسات بخصوص إستخدام كل من الأسبرين وايندوميتازين معاً في وقت واحد زادت فرص حدوث أعراض جانبية في الجهاز الهضمي بشكل ملحوظ.
في دراسة أُجريت على متطوعين أصحاء ثبت إعطاء الأسبرين بجرعة ٣.٦ جرام يوميًا بمُصاحبة ايندوميتازين تقلل من مستويات ايندوميتازين في الدم بما يُقارب ٢٠٪.
الأدوية المضادة لمستقبلات الأدرينالين من النوع بيتا: ثبت أن مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بما في ذلك ايندوميتازين تُقلل من قدرة الأدوية المضادة لمستقبلات الأدرينالين من النوع بيتا على علاج إرتفاع ضغط الدم، ولذلك عند إستخدام مثل هذه الأدوية في علاج إرتفاع ضغط الدم يجب ملاحظة حالة المرضى بدقة للتأكد أنها حققت التأثير العلاجي المطلوب.
سيكلوسبورين: ثبت إرتباط تعاطي كل من سيكلوسبورين ومضادات الإلتهاب اللاستيرويدية معاً في وقت واحد يزيد من فرص التعرض للتسمم الناتج عن السيكلوسبورين وهو ما قد يكون ناتجاً عن زيادة إنتاج الكُلى للبروستاسيكلين. يجب إستخدام مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية بحذر في المرضى من مستخدمي السيكلوسبورين ويجب مراقبة وظائف الكُلى بدقة.
ديفلونيزال: في متطوعين أصحاء قلل تعاطي الديفلونيزال من مستويات ايندوميتازين بالدم بشكل ملحوظ. وفي بعض المرضى لوحظ إرتباط تعاطي كل من ايندوميتازين والديفلونيزال في وقت واحد بحدوث نزيف عنيف قد يؤدي للوفاة، لذلك لا يجب إستخدامهما معاً في وقت واحد.
ديجوكسين: ثبت أن إستخدام كل من ايندوميتازين والديجوكسين معاً في وقت واحد يُسبب زيادة مستويات الديجوكسين بالبلازما ويزيد من فترة عمر النصف له لذلك يجب مراقبة مستويات الديجوكسين في الدم بدقة عند تعاطيهما معاً في وقت واحد.
مدرات البول: في بعض الحالات قد يُقلل ايندوميتازين من تأثير مدرات البول الحلقية أو الثيازايد أو الحافظة للبوتاسيوم على إدرار البول والصوديوم وعلاج إرتفاع ضغط الدم. وقد تسبب ذلك إلى تثبيط وظيفة الكُلى بخصوص تكوين مركبات البروستاجلاندين.
يُقلل ايندوميتازين من مستوى النشاط الأساسي للرينين الذي يرتفع مع تعاطي الفيورسيمايد أو نقص السوائل أو الأملاح. يجب وضع هذه الحقائق في الإعتبار عند تقييم مستويات نشاط الرينين في البلازما في مرضى إرتفاع ضغط الدم.
هذا وقد وردت تقارير أن إضافة ترايميتيرون إلى جدول التعاطي المنتظم للايندوميتازين قد يُسبب فشلاً كُلوياً حاداً قابلاً للعلاج في أثنين من كل أربعة من المتطوعين الأصحاء لذلك لا يجب تعاطي عقاري ترايميتيرون وايندوميتازين معاً في وقت واحد.
يرتبط تأثير كل من ايندوميتازين ومدرات البول الحافظة للبوتاسيوم بإرتفاع نسبة البوتاسيوم في بلازما الدم وهو تأثير يجب وضعه في الإعتبار عند إعطاء العقارين معاً في وقت واحد.
معظم الآثار الجانبية المذكورة أعلاه بخصوص مدرات البول تمت نبتها ولو جزئياً لآليات تتضمن تأثير ايندوميتازين على تثبيط إفراز الكُلى لمركبات البروستاجلاندين. لذلك يجب مراقبة المريض عند إعطاء كل من مدرات البول وايندوميتازين معاً في وقت واحد ترقباً لعلامات الفشل الكُلوي (أنظر التحذيرات – التأثيرات على الكُلى) وكذلك للتأكد من فاعلية مدرات البول.
ميثوتريكسيت: وردت تقارير أن مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية تُنافس الميثوتريكسيت على التراكم في كُليتى الأرنب فتثبطه، وهو ما قد يُشير إلى دور ايندوميتازين في زيادة فرص التسمم بالميتوتريكسيت، لذلك يجب الحذر عند تعاطي كل من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية والميثوتريكسيت معاً في وقت واحد.
مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية: لا يُنصح بتعاطي كل من مضادات الإلتهاب اللاستيرويدية وايندوميتازين معاً في وقت واحد لزيادة فرص حدوث مضاعفات تسمم بالجهاز الهضمي مع زيادة ضعيفة أو معدومة في فاعلية العلاج.
مضادات التجلط الفمية: وضحت التجارب السريرية أن ايندوميتازين لا يؤثر على إنخفاض مستوى البروثرومبين في البلازما الناتج عن إستخدام مضادات التجلط، ومع ذلك فإنه عند إضافة أي دواء بما في ذلك ايندوميتازين يجب متابعة المريض وملاحظة أي تغيرات في زمن تجلط البروثرومبين.
وقد وردت تقارير من خلال تجارب ما بعد طرح الدواء بالسوق عن حالات إصابة بالنزيف في مرضى يستعملون كل من مضادات التجلط وايندوميتازين معاً في وقت واحد ولذلك يجب الحذر في مثل هذه الحالات. عند إستخدام كل من الوارفارين ومضادات الإلتهاب اللاستيرويدية معاً في وقت واحد فإن ذلك يقوي من تأثير كل منهما على نزيف الجهاز الهضمي. مثل هؤلاء المرضى من متعاطي العقارين معاً يُعانون من فرص مخاطرة أكبر للإصابة بنزيف الجهاز الهضمي ترتفع عن فرصة حدوث ذلك في مُستخدمي أي من العقارين وحيداً.
بروينيسيد: عند إعطاء ايندوميتازين لمتعاطي البروينيسيد من المرضى فمن المحتمل جداً إرتفاع مستويات ايندوميتازين في البلازما. ولذلك فإن جرعة كلية يومية أقل من ايندوميتازين قد تُعطي الإستجابة العلاجية المطلوبة. وفي حالة زيادة جرعة ايندوميتازين يجب أن يتم ذلك بحذر وبزيادات قليلة.
إختبارات تفاعلات الدواء في المعامل: وردت تقارير عن نتائج سلبية كاذبة في إختبار تثبيط الدكساميثازون DST في المرضى الذين يتم علاجهم بـ ايندوميتازين، لذلك يجب تحليل نتائج الإختبارات في مثل هؤلاء المرضى واضعين في الإعتبار هذه المعلومة.
تولد السرطان والطفرات الجنينية: وردت تقارير عن مشاكل بالخصوبة في تجربة إستمرت ٨١ أسبوعاً لإختبار السمية في حالات التعاطي المتزامن للايندوميتازين عن طريق الفم في الفئران بجرعات تصل إلى حوالي ١ ملليجرام/ كيلو/ يوميًا. وقد ثبت أنه ليس للايندوميتازين أي تأثير في حدوث تشوهات أو طفرات جنينية أثناء الحمل.
لم يُسبب ايندوميتازين تكوين سرطان أو زيادة عدد الخلايا بالإنقسام في دراسات على إمكانية تكون سرطان في الجرذان نتيجة لتعاطي الدواء (تراوحت مدة تعاطي الدواء ما بين ٧٣-١١٠ أسبوعاً وبين ٦٢-٨٨ أسبوعاً في الفئران) بجرعات تصل إلى ١.٥ ملليجرام/ كجم/ يوميًا.
لم يثبت أن تُسبب ايندوميتازين في حدوث طفرات جنينية في الإختبارات البكتيرية خارج الجسم (إختبار أمياس وبكتيريا إي كولاي مع/ بدون التنشيط الأيضي) وفي سلسلة من التجارب على عملية داخل الجسم تتضمن التقييم بإستخدام مضيف والجينات المميتة الملتحية المرتبطة بالجنين في حالة الدروسوفيلا وإختبار النواه الصغرى في الفئران.
ليس للايندوميتازين في جرعاته التي تصل إلى ٠.٥ جرام/ كجم/ يوميًا أي تأثير الخصوبة في الفئران في دراسة على الجهاز التناسلي في جيلين متتابعين من فئران التجارب.
الإستخدام أثناء الرضاعة: يُفرز ايندوميتازين في اللبن في الأمهات المرضعة لذلك لا يوصى بإستخدامه في الأمهات المرضعة.
قد ترغب بإلقاء نظرة على هذه الأدوية
- ايندوميثاسين Indomethacin مسكن للألم ومضاد للروماتيزم
- روثاسين Rothacin مضاد للإلتهابات والروماتيزم، مسكن
- اندومين Indomin مضاد للإلتهاب، ذو خواص مسكنة للألم وخافضة للحرارة
- إنداسين لبوس Indacin مسكن للألم، مضاد للروماتيزم
- إندوسيد Indocid مسكن للألم، مضاد للروماتيزم
الآثار الجانبية
في دراسة بالمنظار على الجهاز الهضمي في ٤٥ فرداً من الأصحاء إرتفعت نسبة حدوث مشاكل بالطبقة المخاطية للجهاز الهضمي في من يتعاطون ايندوميتازين عن طريق الفم عن من تعاطى نفس الدواء عن طريق اللبوس الشرجي أو من يتعاطون دواءاً خادعاً (بلاسيبو). وفي التجارب السريرية المقارنة ثنائية التعمية التي تضمنت ١٧٥ مريضاً بالروماتويد المفصلي تقاربت فرصة حدوث آثار جانبية للدواء على الجزء العلوي من الجهاز الهضمي في حالات التعاطي عن طريق الفم أو اللبوس الشرجي وإن زادت فرص حدوث آثار جانبية للدواء على الجزء السُفلي من الجهاز الهضمي في حالة اللبوس الشرجي عنه في حالة التعاطي عن طريق الفم.
- الجهاز الهضمي: غثيان مع أو بدون قيء، عسر هضم ويشمل عسر هضم، حرقان، ألم في المعدة، إسهال، ألم بالبطن.
- الجهاز العصبي المركزي: صداع ١١.٧٪، دوخة، دوار، نُعاس، إكتئاب وتعب يشمل الشعور بالضيق والخمول.
أحاسيس خاصة: طنين. - القلب والأوعية الدموية: إرتفاع ضغط الدم، إنخفاض ضغط الدم، عدم إنتظام ضربات القلب، ألم بالصدر، قصور القلب الإحتقاني، خفقان.
- الجلد: حكة، طفح، حساسية، نمش وكدمة، إلتهاب الجلد التقشري، حساسية عقدية، فقد الشعر، أعراض ستيفين جونسون، حساسية بأشكال متعددة، سُمية نخر البشرة.
- الدم: نقص كرات الدم البيضاء، نخاع العظم والإكتئاب، فقر الدم الثانوي، نزيف الجهاز الهضمي، فقر الدم اللاتنسجي، فقر الدم الإنحلالي، ندرة المحببات، فرفرية، نقص الصفيحات الدموية، تجلط الدم داخل الأوعية.
- زيادة الحساسية: تفاعلات حساسية خطيرة، ضيق التنفس الحاد، إنخفاض سريع في ضغط الدم يُشبه حالة الصدمة، ضيق تنفس، وذمة وعائية، ربو إختناق، إحمرار الجلد، إلتهاب وعائي، أزمة رئوية، حمى.
- الجهاز البولي التناسلي: بول دموي، نزيف مهبلي، بول بروتيني، الأعراض الكُلوية، الإلتهاب الكُلوي، القصور الكُلوي ويشمل الفشل الكُلوي.
- أخرى: رعاف، تغير في الثدي ويشمل حينان أو التثدي.
الجرعة الزائدة عن الحد: قد تتم ملاحظة الأعراض التالية مع الجرعات الزائدة عن الحد، الغثيان والقيء والصداع الشديد والدوار والتشوش العقلي وفقدان القدرة على التعرف على الزمان والمكان والإرهاق العام، كما وردت في تقارير شكوى بعض المرضى من ضعف في الإحساس وتخميل وتشنجات.
العلاج في هذه الحالة علاج مساند ومعالج للأعراض. يجب إخلاء المعدة بأقصى سرعة ممكنة في حالة التعاطي الفمي قبلها مباشرة. لو لم يحدث القيء بشكل تلقائي يجب تحفيز القيء في المريض بإستخدام شراب ابيكاك ولو كان المريض غير قادر على القيء يتم إجراء غسيل للمعدة. وبمجرد إخلاء المعدة يتم إعطاء ٢٥ أو ٥٠ جراماً من فحم الشاركول النشط. وذلك إعتماداً على الحالة العامة للمريض والتي قد تتطلب المراقبة الدقيقة للمريض والرعاية الحذرة، كذلك يجب متابعة المريض لعدة أيام حيث وردت تقارير عن زيادة فرص التعرض لحدوث قرح أو نزيف في الجهاز الهضمي كمضاعفات لإستخدام عقار ايندوميتازين. وقد يكون إستخدام مضادات الحموضة مفيداً في مثل هذه الحالات.
جرعة ايندوميتازين التي سببت الوفاة في نصف عدد الفئران والجرذان في التجارب (بناءاً على الوفيات الناتجة على مدار ١٤ يوماً) هي ١٢.٥٠ ميلليجرام/ كجم على الترتيب.
واقرأ عن: ميباكوفن Mepacofen فهو مضاد للإلتهاب، مسكن وخافاض للحرارة
الجرعة وطريقة استخدام ايندوميتازين
يجب أن نضع في إعتبارنا بحذر المزايا والمخاطر لإستخدام عقار ايندوميتازين وكذلك خيارات العلاج الأخرى قبل إستخدام ايندوميتازين.
كذلك يجب إستخدام أقل جرعة فعالة ممكنة لأقصر فترة ممكنة بما يتناسب مع أهداف العلاج المرجوة لكل مريض (راجع التحذيرات).
بعد مراقبة الإستجابة الأولية للايندوميتازين يجب ضبط الجرعة وعدد مرات التعاطي مع مراعاة إحتياجات كل مريض.
يحتوي اللبوس الشرجي على ١٠٠ ميلليجرام من ايندوميتازين ويُستخدم عن طريق الشرج. تتناسب الآثار الجانبية مع كمية الجرعة المستخدمة من ايندوميتازين في أغلب المرضى وليس جميعهم. ولذلك يجب بذل كل جهد ممكن لتحديد أقل جرعة فعالة ممكنة لكل مريض على حدة.
إستخدام الأطفال
- لا يجب إستخدام ايندوميتازين في الأطفال في سن ١٤ عاماً أو أكثر (أنظر التحذيرات).
- إستخدم توصيات ضبط الجرعة في المراحل النشطة من التالي: الحالات المتوسطة والمتقدمة من روماتويد المفاصل بما يتضمن النشاط الحاد المُفاجئ في الحالات المزمنة والحالات البسيطة والمتقدمة من تخشب العمود الفقري والحالات المتوسطة والمتقدمة من مرض تآكل السطوح العظمية.
معلومات إضافية عن Indometacin ايندوميتازين
- العبوة: علبة بها ١٠ أقماع ١٠٠ مجم.
- التخزين: يُحفظ في درجة حرارة لا تزيد عن ٣٠ درجة مئوية.
- مدة الصلاحية: لا ينبغي إستعمال المستحضر بعد تاريخ الإنتهاء المحدد بالعلامة EXP على العبوة.
- الشركة المنتجة: (الشركة العربية للأدوية والصناعات الكيماوية “أدكر” -القاهرة – مصـر.
