أكتيليز Actilyse / التيبليز Alteplase (منشط بلازمينوجين النسيجي)
مسحوق ومذيب / لعمل محلول للحقن.
التركيب:
أكتيليز 50 ملجم:
قارورة واحدة تحتوي على: 50 ملجم التيبليز.
قارورة واحدة من المذيب تحتوي على: 50 ملليلتر ماء معقم للحقن.
أكتيليز 10 ملجم:
قارورة واحدة تحتوي على: 10 ملجم التيبليز.
قارورة واحدة من المذيب تحتوي على: 10 ملليلتر ماء معقم للحقن.
السواغ: إلأرجينين، حمض فوسفوريك، بوليسوريات 80. يحتوي المحلول بعد إعادة تركيبة على ملجم آلتيبليز.
الخواص الدوائية:
المكون الفعال في أكتيليز هو ألتيبليز، وهو جلايكوبروتين منشط للبلازمينوجين من النمط النسيجي الآدمي المأشوب، وهو ينشط البلازمينوجين فيحوله مباشرة إلى بلازمين.
عند إعطائه بالحقن في الوريد، يظل ألتيبليز غير فعال نسبياً في الجهاز الدوري، وبمجرد أن يتحد بالفيبرين، فإنه ينشط ويحفز تحويل البلازمينوجين إلى بلازمين مما يؤدي إلى إذابة جلطة الفيبرين.
الإحتشاء الحاد لعضلة القلب: وفي دراسة تضمنت أكثر من 40،000 مريض بالإحتشاء الحاد لعضلة القلب (Gusto)، أدى إعطاء 100 ملجم أكتيليز على مدى 90 دقيقة، بالإشتراك مع تسريب الهيبارين في الوريد، إلى انخفاض معدل الوفاة بعد 30 يوماً (6،3%) بالمقارنة مع إغطاء ستربتوكسنيز، 1،5 مليون وحدة على مدى 60 دقيقة، مع هيبارين تحت الجلد أو في الوريد (7،3%). وقد أبدى المرضى الذين عولجوا بواسطة أكتيليز معدلات أعلى في انفتاح الأوعية المرتبطة بالإحتشاء بعد 60 و 90 دقيقة من تحلل الجلطة بالمقارنة مع المرضى الذين عولجوا بواسطة ستربتوكينيز. ولم تلاحظ اختلافات في معدلات الانفتاح بعد 180 دقيقة أو أكثر. وقد انخفض معدل الوفاة بعد 30 يوم بالمقارنة مع المرضى الذين لم يتلقوا علاجاً مذيباً للجلطات. وانخفض انطلاق ألفا هيدروكسي بيوتيرات ديهيدروجينيز (HBDH). وكانت الوظيفة البطينية الإجمالية وكذلك الحركية الموضعية للجدار أقل إعاقة بالمقارنة مع المرضى الذين لم يتلقوا علاجاً مذيباً للجلطات. وقد أظهرت إحدى التجارب المضبوطة بالعلاج المموه بإستخدام 100 ملجم أكتيليز على مدى 3 ساعات (LATE) انخفاضاً في معدل الوفاة بعد 30 يوماً بالمقارنة مع العلاج المموه في المرضى الذين عولجوا خلال 6 – 12 ساعة بعد حدوث الأعراض. وفي الحالات التي بها علامات واضحة لاحتشاء عضلة القلب، قد يظل من المفيد بدء العلاج بعد مدة تصل إلى 24 ساعة من حدوث الأعراض.
الإنضمام الرئوي الحاد الجسيم: في المرضى الذين لديهم انصمام رئوي حاد جسيم مع عدم استقرار الدورة الدموية، يؤدي العلاج المذيب للجلطات باستخدام أكتيليز إلى تقليل سريع في حجم الجلطة وانخفاض الضغط في الشريان الرئوي. لا توجد بيانات متاحة بشأن معدل الوفاة.
السكتة الإقفارية: في دراستين بالولايات المتحدة (NINDS A B)، كان المصير مؤاتياً (عدم حدوث إعاقة أو إعاقة طفيفة) في نسبة أعلى بشكل يعتد به لدى المرضى المصابين بسكتة إقفارية، بالمقارنة مع العلاج المموه. لم يتم تأكيد هذه النتائج في دراستين أوروبيتين وفي دراسة أخرى بالولايات المتحدة الأمريكية. غير أنه في الدراسات الأخيرة. معظم المرضى لم يتلقوا العلاج خلال 3 ساعات من حدوث السكتة. في تحليل لاحق لجميع المرضى الذين تلقوا العلاج خلال 3 ساعات بعد حدوث السكتة تم تأكيد فائدة التيبليز. وكان فارق المخاطرة مقابل العلاج المموه من جهة التعافي الجيد 14،9% على الرغم من زيادة مخاطرة النزف الشديد والقاتل داخل الجمجمة. لا تسمح البيانات باستخلاص نتيجة واضحة عن تأثير العلاج على الوفاة. ولكن بصفة إجمالية، فإن النسبة بين فائدة / مخاطرة التبليز، عند إعطائه خلال 3 ساعات من حدوث السكتة مع الوضع في الاعتبار الاحتياطات المذكورة، تعتبر مؤاتية. أظهر تحليل لاحق لجميع البيانات الإكلينيكية أن الدواء أقل فاعلية في المرضى الذين تلقوا العلاج بعد 3 ساعات من حدوث السكتة (3 إلى 6 ساعات) بالمقارنة مع أولئك الذين تلقوا العلاج خلال 3 ساعات من بدء الأعراض، بينما كانت المخاطر أعلى، مما يجعل نسبة الفائدة / المخاطرة مع ألتيبليز غير مؤاتية خارج الإطار الزمني – 3 ساعات. نظراً لمفعوله النوعي النسبي تجاه الفيبرينوجين، فإن ألتيبليز بالجرعة 100 ملجم يؤدي إلى انخفاض متواضع في مستويات الفيبرينوجين الساري في الدورة الدموية إلى حوالي 60% بعد 4 ساعات، والذي يعود غالباً إلى أكثر من 80% بعد 24 ساعة. ينخفض البلازمينوجين وألفا – 2 – أنتيلازمين إلى حوالي 20% و 35% على الترتيب بعد 4 ساعات ويزيد مرة أخرى إلى أكثر من 80% عند 24 ساعة. لا يحدث إنخفاض شديد وطويل الأمد في مستوى الفيبرينوجين الساري في الدورة الدموية إلا في مرضى قليلين.
المسارات الدوائية: يصفى أكتيليز بسرعة من الدورة الدموية ويتم أيضه أساساً بواسطة الكبد (التصفية من البلازما 550 – 680 ملليلتر / دقيقة). العمر النصفي الواقعي في البلازما T1 / 2ألفا 4 – 5 دقائق. وهذا يعني أنه بعد 20 دقيقة يوجد في البلازما أقل من 10% من القيمة الابتدائية. من جهة الكمية المتبقية في حيز عميق، وجد أن العمر النصفي بيتا يبلغ حوالي 40 دقيقة.
دواعي إستعمال أكتيليز:
1- العلاج المذيب للجلطات في حالات الاحتشاء لعضلة القلب:
– نظام الجرعة 90 دقيقة (المعجل): في المرضى الذين يمكن بدء العلاج معهم خلال 6 ساعات من حدوث الأعراض.
– نظام الجرعة 3 ساعات: في المرضى الذين يمكن بدء العلاج معهم بعد حدوث الأعراض بمدة تتراوح بين 6 – 12 ساعة.
– ولقد ثبت أن أكتيليز يقلل معدل الوفاة بعد 30 يومياً في مرضى الاحتشاء الحاد لعضلة القلب.
2- العلاج المذيب للجلطات في حالات الانصمام الرئوي الحاد الجسيم مع عدم استقرار الدورة الدموية. يجب تأكد التشخيص كلما أمكن بالوسائل الموضعية مثل تصوير الأوعية الرئوية أو الأساليب غير الباضعة مثل المسح الرئوي. لا توجد تجارب إكلينيكية على معدل الوفاة ومعدل الإصابة المتأخرة بالإرتباط بالإنصمام الرئوي.
3- العلاج المذيب للجلطات في حالات السكتة الإقفارية الحادة: يتم البدء في العلاج فقط خلال 3 ساعات من حدوث أعراض السكتة وبعد استبعاد وجود نزيف داخل الجمجمة باستخدام أساليب التصوير المناسبة مثل التصوير المقطعي للمخ باستخدام الكمبيوتر (CT).
موانع إستعمال Actilyse أكتيليز:
موانع الاستعمال التالية تنطبق بصفة عامة:
كما هو الحال مع جميع الأدوية المذيبة للجلطات، لا ينبغي استعمال أكتيليز في الحالات التي بها ارتفاع في مخاطرة حدوث النزف، مثل:
– وجود مرض نزفي شديد في الوقت الحالي أو خلال الستة أشهر الأخير، أو المرضى الذين يعرف أن لديهم استعداد للنزف.
– المرضى الذين يتلقون علاجاً بمضادات التجلط التي تؤخذ بالفم مثل وارفارين صوديوم.
– أي تاريخ سابق عن حدوث تلف بالجهاز العصبي المركزي (مثل الأورام، الأنوريسما، العمليات الجراحية بالمخ أو النخاع الشوكي).
– تاريخ سابق أو دليل أو اشتباه في وجود نزف داخل الجمجمة ويشمل ذلك النزف تحت العنكبوتي.
– الارتفاع الشديد في ضغط الدم الشرياني الذي لم تتم السيطرة عليه.
– العليات الجراحية الكبرى أو الإصابات الشديدة خلال العشرة أيام الأخيرة (ويشمل ذلك أي إصابة مرتبطة بالإحتشاء الحاد الحالي لعضلة القلب)، الإصابة الحديثة بالرأس أو الجمجمة.
– الإنعاش القلبي الرئوي الممتد أو الرضحي (أكبر من دقيقتين)، الولادة، خلال العشرة أيام الأخيرة، الوخز الحديث لأحد الأوعية الدموية التي لا يمكن الضغط عليها (مثل وخز الوريد تحت الترقوي أو الوداجي).
– الخلل الوظيفي الكبدي الشديد، ويشمل القصور الكبدي، والتلف، ارتفاع ضغط الدم البابي (دوالي المريء)، والالتهاب الكبدي النشط.
– الإلتهاب البكتيري للغشاء المبطن للقلب، التهاب التأمور.
– الالتهاب البنكرياسي الحاد.
– المرض التقرحي الموثق بالقناة الهضمية خلال الشهور الثلاثة الأخير.
– التمددات الكيسية الشريانية (الأنوريسما)، التشوهات الشريانية / الوريدية.
– الأورام المصحوبة بإرتفاع مخاطرة النزف.
– الحساسية المفرطة للمادة الفعالة ألتيبليز أو لأي من السواغ. عند استعماله لعلاج الاحتشاء الحاد لعضلة القلب والانصمام الرئوي.
يتم تطبيق موانع الاستعمال الإضافية التالية:
– سكتة دماغية مصحوبة بنزيف أو سكتة دماغية غير معروفة السبب في أي وقت.
– سكتة دماغية إقفارية أو نوبة إقفارية عابرة في خلال الست شهور السابقة، باستثناء السكتة الدماغية الإقفارية الحادة الحالية في خلال ثلاث ساعات.
عند استعمالة لعلاج السكتة الإقفارية الحادة يتم تطبيق موانع الاستعمال الإضافية التالية:
– إذا كانت أعراض السكتة الإقفارية قد بدأت قبل بدء التسريب بأكثر من 3 ساعات أو إذا كان وقت بدء الأعراض غير معروف.
– إذا كانت أعراض السكتة الإقفارية الحادة آخذه في التحسين السريع قبل بدء التسريب أو إذا كانت طفيفة.
– السكتة الشديدة التي يتم تقييمها إكلينيكياً (مثلاً NIHSS أكبر من 25) و/أو تقييمها بأساليب التصوير المناسبة.
– حدوث تشنجات عند بدء السكتة.
– مبينة بوجود نزيف داخل الجمجمة عند التصوير النقرسي (CT – scan).
– أعراض تنم عن حدوث نزيف تحت العنكبوتية حتى إن كان التصوير النقرسي طبيعياً.
– الجمع بين سكتة سابقة وبين مرض السكر.
– إعطاء الهيبارين خلال ال 48 ساعة السابقة لحدوث السكتة مع إرتفاع زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (Ptta) في وقت الحضور.
– عدد الصفيحات أقل من 100،000 / مم3.
– ضغط الدم الإنقباضي أكبر من 185 أو ضغط الدم الإنبساطي أكبر من 110 مم زئبق، أو لزوم استعمال علاج مكثف (أدوية بالحقن في الوريد) لخفض ضغط الدم إلى هذه الحدود.
– جلوكوز الدم أقل من 50 أو أكبر من 400 ملجم / ديسيلتر.
– لا يستعمل أكتيليز لعلاج السكتة الحادة في الأطفال والمراهقين أقل من 18 سنة أو البالغين فوق 80 سنة.
الآثار الجانبية:
تم وصف تكرار الآثار غير المرغوب فيها كالتالي:
شائع جداً: أكبر من 1 / 10.
شائع: أكبر من 1 / 100 و أقل من 1 / 10.
غير شائع: أكبر من 1 / 1000 و أقل من 1 / 100.
نادراً: أكبر من 1 / 10000 و أقل من 1 / 1000.
نادراً جداً: أكبر من 1 / 10000 متضمناً الحالات المنعزلة. بإستثناء النزيف داخل الجمجمة كحدث مناوئ عند استعمال أكتيليز في حالات السكتة الدماغية والانظميات المصاحبة لإعادة الإرواء عند استعماله في حالة إحتشاء عضلة القلب. لا يوجد سبب طبي لاستنتاج إن صورة الأحداث المناوئة لأكتيليز كماً وكيفاً عند استعماله في حالات الانسداد الرئوي والسكتة الدماغية الإقفارية الحادة تختلف عند استعماله في حالات إحتشاء عضلة القلب.
النزيف: الحدث المناوئ الأكثر شيوعاً المصحوب بإستعمال أكتيليز هو النزيف الذي يؤدي إلى هبوط النسبة المئوية الحجمية للكريات الحمراء و / أو قيم الهيموجلوبين:
شائع جداً: نزيف من الوعاء الدموي التالف (مثل الورم الدموي). نزيف من مكان الإعطاء (نزيف في مكان الحقن، ورم دموي في مكان القسطرة، نزف من مكان القسطرة).
شائع: نزيف داخل الجمجمة (مثل نزيف دماغي، ورم دموي دماغي، سكتة دماغية مصحوبة بنزيف، تحول نزفي للسكتة الدماغية، ورم دموي داخل الجمجمة، نزيف تحت العنكبوتية) عند علاج السكتة الدماغية الإقفارية الحادة. يمثل النزيف العرضي داخل الجمجمة العرض المناوئ الأعظم في علاج السكتة الدماغية الإقفارية الحادة (يصل إلى 10% من المرضى يدون أي زيادة في نسبة الوفيات أو المرض الكلية).
– نزيف بالسبيل التنفسي (مثل نزيف بلعومي، رعاف، بصاق دموي).
– نزيف معدي معوي (مثل نزيف معدي، نزيف بقرحة معوية، نزيف بالمستقيم، قيء دموي، تغوط أسود، نزيف بالفم، نزيف باللثة).
– كدمات.
– نزيف بولي تناسلي (مثل البول الدموي، نزيف بالسبيل البولي).
– نقل دم (ضروري).
غير شائع: نزيف داخل الجمجمة (مثل نزيف مخي، تجمع دموي مخي، سكتة دماغية مصحوبة بنزيف، تحول السكتة الدماغية إلى سكتة دماغية مصحوبة بنزيف، تجمع دموي داخل الجمجمة، نزيف تحت العنكبوتية) في علاج إحتشاء عضلة القلب الحاد والإنسداد الرئوي الحاد.
– تأمور مدمي.
– نزيف خلف الصفاق (مثل التجميع الدموي خلف الصفاق).
نادراً: نزيف بالأعضاء الحشوية (مثل النزيف الكبدي، النزيف الرئوي).
نادراً جداً: نزيف بالعين.
وردت تقارير عن الوفاة والإعاقة المستديمة في المرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية (متضمناً النزيف داخل الجمجمة) ونوبات النزيف الخطيرة الأخرى.
يجب وقف العلاج الحال للفيبرين إذا حدث نزيف خطير كامن خاصة النزيف المخي. عموماً، وعلى الرغم من ذلك ليس من الضروري استبدال عوامل التجلط بسبب قصر العمر النصفي ودنو المفعول على عوامل التجلط بسبب الجهازية. يمكن علاج أغلب المرضى الذين لديهم نزيف عن طريق وقف العلاج المذيب للجلطة ومضادات التجلط، الاستبدال الحجمي، وتطبيق الضغط اليدوي على الوعاء غير الكفء. يجب أن يؤخذ في الإعتبار إعطاء بروتامين إذا كان قد تم إعطاء هيبارين في خلال 4 ساعات من بدء النزيف. بالنسبة للقلة من المرضى التي تفشل في الإستجابة لهذه الإجراءات التحفظية قد يشار بالإستعمال الحكيم لمستحضرات الإصفاق. يجب أن يؤخذ في الإعتبار إصفاق الكريوبريسييبيتات، البلازما الطازجة المثلجة، والصفائح الدموية مع عمل الاختبارات الإكلينيكية والمعملية بعد كل إعطاء. مع إصفاق الكريوبريسييبيات يرغب في تحقيق مستهدف 1 ملجم / لتر لمستوى الفيبرينوجين. تتوافر مضادات العلاج الحال للفيبرين كبديل أخير.
اضطرابات الجهاز المناعي:
غير شائع: تفاعلات فرط الحساسية / تفاعلات تأقانية (مثل التفاعلات الأرجية متضمناً الطفح، الشري، تشنج شعبي، وذمة وعائية، هبوط بالضغط، صدمة أو أي عرض آخر مصاحب للتفاعلات الأرجية) إذا حدث ذلك، يجب البدء باستعمال الأدوية المتعادة المضادة للحساسية. في هذه الحالات كان عدد المرضى الذين يتناولون مضادات الأنزيم المحول لأنجيوتنسين أعلى نسبياً. لا يوجد ارتكاسات عورانية محددة معروفة لأكتيليز.
نادراً جداً: استهداف خطير.
في حالات نادرة لوحظ تكون أجسام مضادة وقتية لأطتيليز وكان عيارها منخفض، ولكن لا يمكن تأسيس إكلينيكي سديد لهذه المشاهدات.
اضطرابات الجهاز العصبي:
نادراً جداً: الأحداث المرتبطة بالجهاز العصبي (مثل نوبات الصرع، التشنجات، فقد القدرة على النطق، اضطرابات في التحدث، الهذيان، المتلازمة المخية الحادة، الهياج، البلبلة،الإكتئاب، الذهان) غالباً ما تكون مصحوبة بأحداث مخية وعائية احتباسية أو نزيفية.
اضطرابات بالقلب:
كما هو الحال مع الأدوية المذيبة للجلطة الأخرى، وردت تقارير عن الأحداث التالية كنتيجة لإحتشاء عضلة القلب و / أو إعطاء الدواء المذيب للجلطة.
شائع جداً: إقفار متكرر، ذبحة، انخفاض الضغط وهبوط بوظائف القلب / أوديما رئوية، لانظميات مصاحبة لإعادة الإرواء (مثل لانظميات، انقباض خارجي، سد أذيني بطيني كامل / رجفان أذيني / رفرفة، بطء القلب، تسرع القلب، لانظمة بطينية، رجفان بطيني، تسرع القلب البطيني / رجفان، تفكك كهروميانيكي.
شائع: توقف القلب، صدمة قلبية وتكرار الاحتشاء.
غير شائع: ارتجاع ميترالي، انسداد رئوي، انسداد جهازي آخر، انسداد مخي، خلل في الحاجز الأذيني.
هذه الأحداث القليلة قد تكون مهددة للحياة وربما تؤدي إلى الوفاة.
اضطرابات واعائية:
غير شائع: انسداد (انسداد تجلطي(، الذي قد يؤدي إلى تبعات مماثلة بالأعضاء المعنية.
اضطرابات الجهاز الهضمي:
شائع: غثيان، قيء.
الأبحاث:
شائع جداً: انخفاض ضغط الدم.
شائع: ارتفاع حرارة الجسم.
اصابات، تسمم ومضاعفات الإجراءات:
نادراً: انسداد دهني (انصمام بلورات الكولسترول)، الذي قد يؤدي إلى تبعات مماثلة بالأعضاء المعنية.
تحذيرات واحتياطات خاصة:
يجب أن يستعمل أكتيليز بواسطة أطباء ذوي خبرة في استعمال العلاج المذيب للجلطات ومزودين بالإمكانيات اللازمة لمراقبة هذا الاستعمال. كما هو الحال مع سائر الأدوية المذيبة للجلطات، يوصى بتوافر أجهزة وأدوية الإنعاش القياسية في جميع الحالات عند استعمال أكتيليز.
الاحتياطات الخاصة التالية تنطبق بصفة عامة:
النزف: من أكثر المضاعفات شيوعاً بالأرتباط بأكتيليز هو النزف. وقد يساعد على حدوث النزف الاستعمال المتزامن للهيبارين كمضاد للتجلط. حيث أن الفيبرين يتحلل أثناء استعمال أكتيليز. قد يحدث نزف من أماكن الوخز الحديثة. وبناء علية، فإن العلاج المذيب للجلطات يتطلب مراقبة دقيقة لجميع مواضع النزف الممكنة (ويشمل ذلك أماكن غرس القسطرة، والوخز القطعي الشرياني والوريدي، والوخز بالإبر). يجب تجنب استعمال القساطر الصلبة، والحق العضلية، والإجراءات غير الضرورية للمريض، أثناء استعمال أكتيليز. في حالة حدوث نزف خطير، ولا سيما النزف الدماغي، يجب وقف العلاج المذيب للفيبرين، ويجب على الفور إنهاء العلاج المصاحب بالهيبارين. يمكن التفكير في إعطاء البروتامين إذا كان الهيبارين قد أعطى خلال 4 ساعات قبل بدء النزف. في المرضى القليلين الذين لا يستجيبون لهذه الإجراءات التحفظية، قد يوصى بنقل مكونات الدم في الحالات التي تقتضي ذلك. يمكن التفكير في نقل الراسب التبريدي، والبلازما المجمدة الطازجة، والصفيحات، مع التقييم الإكلينيكي والمعملي بعد كل عملية نقل لمكونات الدم. المستوى المستهدف للفيبرينوجين هو 1 جرام / لتر عند إعطاء الراسب التبريدي. يمكن أيضاً التفكير في إعطاء مواد مضادة لانحلال الفيبرين. لا ينبغي تجاوز جرعة 100 ملجم أكتيليز في حالات الاحتشاء الحاد لعضلة القلب، وكذلك في حالات الانصمام الرئوي، و 90 ملجم في حالات السكتة الإقفارية الحادة، لأنها تكون مصحوبة بزيادة في النزف داخل الجمجمة. لا تزال الخبرة محدودة بشأن استعمال أكتيليز في الأطفال. لم يشاهد بعد العلاج أي تكوين مستمر للأجسام المضادة تجاه جزئ منشط البلازمينوجين الآدمي المأشوب النسيجي النمط. ولا توجد خبرة منهجية عن إعادة استعمال أكتيليز في حالة حدوث تفاعل تأقاني، يتم وقف التسريب ويتم إعطاء العلاج المناسب. يوصى بملاحظة المريض ولا سيما إذا كان يتلقى بالتزامن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. كما هو الحال مع جميع الأدوية المذيبة للجلطات، يجب عمل تقييم دقيق لغرض الموازنة بين مخاطر النزف الممكنة وبين الفوائد المتوقعة في الأحوال التالية:
– الحقن الحديث في العضل أو الإصابات الصغرى الحديثة، مثل الخزاعات، ووخز الأوعية الدموية الكبرى، والتدليك القلبي بغرض الإنعاش.
– الحالات المصحوبة بزيادة الاستعداد للنزف والتي لم تذكر ضمن موانع الاستعمال.
عند علاج الاحتشاء الحاد لعضلة القلب والانصمام الرئوي الحاد يتم تطبيق التحذيرات والاحتياطات الخاصة التالية بالإضافة إلى ما سبق:
– ضغط الدم الإنقباضي أكبر من 160 مم زئبق.
– تقدم السن، الذي قد يؤدي إلى زيادة مخاطرة النزف الدماغي. حيث أن الفائدة العلاجية تزداد أيضاً في المرضى المسنين، فيجب عمل تقييم دقيق للمخاطرة مقابل الفائدة.
عند علاج الإحتشاء الحاد لعضلة القلب يتم تطبيق التحذيرات والاحتياطات الخاصة التالية بالإضافة إلى ما سبق:
اللانظميات: قد يؤدي إنحلال الجلطات التاجية إلى حدوث لانظميات بالإرتبطات بإعادة التسريب.
مضادات جلايكوبروتين 2ب / 3أ: الاستعمال المصاحب لمضادات جلايكوبروتين 2ب / 3أ يزيد من مخاطر النزيف.
الإنصمام الخثاري: قد يؤدي استعمال الأدوية المذيبة للجلطات إلى زيادة مخاطرة الأحداث الانصمامية الخثارية في المرضى الذين لديهم جلطة بالجاننب الأيسر من القلب، مثلاً الضيق الميترالي أو الرجفان الأذيني.
عند علاج السكتة الحادة يتم تطبيق التحذيرات والاحتياطات الخاصة التالية بالإضافة إلى ما سبق:
يجب أن يتم العلاج فقط بواسطة طبيب خبير ومدرب في الاعتناء بالجهاز العصبي. بالمقارنة مع دواعي الاستعمال الأخرى، فإن مرضى السكتة الإقفارية الحادة الذين يعالجون باستخدام أكتيليز لديهم زيادة كبيرة في مخاطرة النزف داخل الجمجمة حيث أن النزف يحدث أساساً في المنطقة التي بها احتشاء. هذا ينطبق بصفة خاصة على الأحوال التالية:
– جميع الأحوال المذكورة تحت بند موانع الاستعمال وبصفة عامة جميع الأحوال التي تتضمن زيادة في مخاطرة النزف.
– وجود أنيوريسمات صغيرة غير مصحوبة بأعراض بالأوعية الدماغية.
– المرضى الذين يتلقون من قبل حمض أسيتيل ساليسيليك (ASA) قد تكون لديهم مخاطرة أعلى للنزف داخل الدماغ، ولا سيما إذا كان العلاج بأكتيليز متأخراً. لا ينبغي استعمال أكثر من 0،9 ملجم ألتيبليز / كجم من وزن الجسم (بحد أقصى 90 ملجم) نظراً لزيادة مخاطرة النزف الدماغي. لا ينبغي بدء العلاج بعد أكثر من 3 ساعات من بدء الأعراض نظراً لأن نسبة الفائدة / المخاطرة غير مؤاتية أساساً بناء على ما يلي:
– الآثار الإيجابية للعلاج تتناقص بمرور الزمن.
– بصفة خاصة في المرضى الذين يتلقون من قبل ASA يزداد معدل الوفيات.
– زيادة مخاطرة النزف المصحوب بأعراض.
يلزم مراقبة ضغط الدم (BP) أثناء العلاج وحتى مرور 24 ساعة، يوصى بإعطاء علاج خافض لضغط الدم بالحقن في الوريد إذا كان ضغط الدم الإنقباضي أكبر من 180 مم زئبق أو ضغط الدم الإنبساطي أكبر من 105 مم زئبق. تنخفض الفائدة العلاجية في المرضى الذين حدثت لهم من قبل سكتة أو الذين يعانون من مرض السكر غير الخاضع للإنضباط. تعتبر نسبة الفائدة / المخاطرة أقل مؤاتية في هؤلاء المرضى، وإن كانت لا تزال إيجابية.
في المرضى الذين لديهم سكتة خفيفة جداً، تكون المخاطرة أكبر من الفائدة المتوقعة لا ينبغي أن يعالجوا باستخدام أكتيليز. المرضى بسكتة شديدة جداً لديهم مخاطرة أعلى لحدوث نزيف داخل الدماغ ولحدوث الوفاة ولا ينبغي أن يعالجوا باستعمال أكتيليز.
المرضى الذين يعانون من احتشاءات كثيفة لديهم مخاطرة أكبر من جهة الحصول على نتائج ضعيفة ويشمل ذلك النزف والوفاة. في مثل هؤلاء المرضى، يجب الموازنة جيداً بين الفائدة والمخاطرة. في مرضى السكتة تقل إمكانية الحصول على نتائج مؤاتية مع تقدم العمر، وزيادة شدة السكتة، وارتفاع مستويات الجلوكوز في الدم عند الدخول، بينما تزداد إمكانية الإعاقة الشديدة والوفاة أو النزف الشديد داخل الجمجمة، بغض النظر عن العلاج. المرضى أكثر من 80 سنة، والمرضى الذين لديهم سكتة شديدة (بحسب ما يشير إليه التقييم الإكينيكي و / أو التقييم بواسطة أساليب التصوير المناسبة)، والمرضى الذين لديهم مستويات الجلوكوز في الدم أقل من 50 ملجم / ديسلتر أو أكبر من 400 ملجم / ديسلتر عند خط الأساس، لا ينبغي أن يعالجوا باستعمال أكتيليز.
إعادة إرواء المنطقة المصابة بالإحتشاء قد يؤدي إلى حدوث وذمة دماغية في منطقة الاحتشاء. نظراً لزيادة مخاطرة النزف، لا ينبغي البدء في العلاج بمثبطات تكدس الصفيحات خلال ال 24 ساعة الأولى بعد استخدام ألتيبليز كعلاج مذيب للجلطات.
التفاعلات الدوائية:
لم يتم إجراء دراسات التأثير التقليدية بين أكتيليز والمستحضرات الدوائية التي تستخدم بصفة شائعة في المرضى الذين يتعرضون لإحتشاء حاد بعضلة القلب. يزداد احتمال النزف إذا تم إعطاء مشتقات الكومارين، مضادات التجلط عن طريق الفم، مثبطات تجمع الصفائح الدموية، الهيبارين غير المجزأ أو LMWH أو منتجات أخرى مثبطة للتجلط قبل أو بعد أو خلال ال 24 ساعة الأولى بعد العلاج بأكتيليز. قد يؤدي العلاج المتزامن بمثبطات الأنزيم المحول لأنجيوتنسين (ACE) إلى زيادة مخاطرة التعرض لتفاعل تأقاني، نظراً لأنه في الحالات التي حدثت لديها مثل هذه التفاعلات كانت نسبة كبيرة نسبياً من المرضى يتلقون بالتزامن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE). الاستعمال المصاحب لمضادات جلايكويروتين 2ب / 3أ يزيد من مخاطر النزيف.
اللاتوافقات:
يمكن زيادة تخفيف المحلول المعاد تركيبه بواسطة محلول الملح الفسييولوجي المعقم (0،9%) حتى تركيز أدنى 0،2 ملجم ألتيبليز في الملليلتر لأنه لا يمكن استبعاد حدوث عكارة في المحلول المعاد تركيبه.
لا ينصح بزيادة التخفيف بماء الحقن المعقم أو استعمال المحاليل النشوية بسبب زيادة تكوين العكارة في المحلول المعاد تركيبه. لا ينبغي خلط أكتيليز مع الأدوية الأخرى، سواء في نفس قارورة الحقن أو في نفس الخلط الوريدي (ولاحتى مع الهيبارين).
الحمل والرضاعة: لا توجد سوى خبرة محدودة جداً بشأن استعمال أكتيليز أثناء الحمل والإرضاع، في حالات المرض الحاد المهدد للحياة، يجب تقييم الفائدة مقابل المخاطرة الكامنة. لا يعرف ما إذا كان ألتيبليز يفرز في لبن الثدي.
الجرعة وطريقة الإستعمال:
يجب إعطاء أكتيليز بأسرع ما يمكن بعد بدء الأعراض:
1- احتشاء عضلة القلب:
(أ) نظام الجرعة 90 دقيقة (المعجل) لمرضى احتشاء عضلة القلب الذين يمكن بدء العلاج معهم خلال 6 ساعات بعد حدوث الأعراض: 15 ملجم في شكل دفعة واحدة داخل الوريد، 50 ملجم في شكل تسريب على مدى ال 30 دقيقة الأولى، يليها 35 ملجم في شكل تسريب على مدى 60 دقيقة. حتى الجرعة القصوى 100 ملجم.
في المرضى الذين تقل أوزانهم عن 65 كجم يتم ضبط الجرعة الإجمالية تبعاً للوزن مع إعطاء: 15 ملجم في شكل دفعة واحدة داخل الوريد، و 0،75 ملجم / كجم من وزن الجسم على مدى 30 دقيقة (بحد أقصى 50 ملجم)، يليها 0،5 ملجم / كجم في شكل تسريب على مدى 60 دقيقة (بحد أقصى 35 ملجم).
(ب) نظام الجرعة على مدى 3 ساعات في المرضى الذين يمكن بدء العلاج معهم بعد حدوث الأعراض بمدة تتراوح بين 6 و 12 ساعة: 10 ملجم في شكل دفعة واحدة داخل الوريد، 50 ملجم في شكل تسريب داخل الوريد على مدى الساعة الأولى، يليها تسريبات بمقدار 10 ملجم على مدى 30 دقيقة، حتى الجرعة القصوى 100 ملجم على مدى 3 ساعات.
في المرضى الذين تقل أوزانهم عن 65 كجم لا ينبغي أن تزيد الجرعة الإجمالية عن 1،5 ملجم / كجم.
الجرعة القصوى المسموح بها في الاحتشاء الحاد لعضلة القلب هي 100 ملجم ألتيبليز.
العلاج المصاحب:
يوصى بالعلاج المضاد للأدوية المذيبة للجلطة المضاف بحسب الخطوط الإرشادية الجارية المعمول بها عالمياً لعلاج مرضى احتشاء عضلة القلب الذين لديهم ارتفاع في ال – ST.
2- الانصمام الرئوي: تعطى جرعة إجمالية 100 ملجم على مدى ساعتين. وتتمثل معظم الخبرة المتاحة في نظام الجرعة التالي: 10 ملجم في شكل دفعة واحدة داخل الوريد على مدى 1 – 2 دقيقة، 90 ملجم في شكل تسريب داخل الوريد على مدى ساعتين. لا ينبغي أن تتجاوز الجرعة الإجمالية 1،5 ملجم / كجم في المرضى الذين تقل أوزانهم عن 65 كجم.
العلاج المصاحب:
بعد العلاج بواسطة أكتيليز، يجب البدء في العلاج بالهيبارين (أو مستقاته) عندما تقل قيم زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (PTTa) عن ضعف الحد الأقصى الطبيعي. يتم ضبط التسريب بحيث تصبح قيم زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط بين 50 – 70 ثانية (1،5 إلى 2،5 ضعف القيمة المرجعية).
3- السكتة الإقفارية: الجرعة الموصى بها هي 0،9 ملجم / كجم (بحد أقصى 90 ملجم) يتم تسريبها على مدى 60 دقيقة مع إعطاء 10% من الجرعة الإجمالية على هيئة دفعة ابتدائية داخل الوريد، يتم البدء في العلاج مبكراً بقدر الإمكان خلال 3 ساعات من بدء الأعراض.
العلاج المصاحب:
لم يتم إجراء أبحاث كافية على أمان وفاعلية هذا النظام العلاجي بالإشتراك مع الهيبارين وحمض أسيتيل الساليسيليك خلال ال 24 ساعة الأولى بعد حدوث الأعراض. لذلك يجب تجنب إعطاء حمض أسيتيل الساليسيليك أو حقن الهيبارين في الوريد خلال ال 24 ساعة الأولى بعد إعطاء أكتيليز. إذا لزم استعمال الهيبارين لدواعي أخرى (مثلاً للوقاية من الجلطات بالأوردة العميقة) لا ينبغي للجرعة أن تتجاوز 10،000 وحدة دولية في اليوم، ويتم إعطائه تحت الجلد.
تعليمات خاصة بالاستعمال / التداول:
تحت ظروف معقمة، تذوب محتويات قارورة الحقن أكتيليز (50 ملجم أو 10 ملجم) المحتوية على المادة الجافة في الماء المعقم المعد للحقن وفقاً للتالي:
قارورة أكتيليز 50 ملجم: 10 ملجم: حجم ماء الحقن المعقم الذي تتم إضافته إلى المادة الجافة.
التركيز النهائي: 1 ملجم ألتيبليز / ملليلتر: 50 ملليلتر – 10 ملليلتر.
لذلك من أجل إعادة التركيب النهائي 1 ملجم ألتيبليز / ألتيبليز، يتم نقل الحجم الإجمالي للمذيب المرفق إلى القارورة المحتوية على المادة الجافة من أكتيليز. لهذا الغرض توجد كانيولا خاصة بالنقل مرفقة بالعبوة 50 ملجم. يجب استعمال سرنجة مع عبوة 10 ملجم. بعد ذلك يتم إعطاء المحلول المعاد تركيبه بالحقن في الوريد، كما هو موصوف أعلاه. لا ينصح بزيادة تخفيف المحلول المعاد تركيبه بمحلول الملح الفسيولوجي المعقم (0،9%) أقل من تركيز أدنى من 0،2 ملجم في الملليلتر.
لا ينصح بنخفيف المحلول المعاد تركيبه بملء الحقن المعقم أو استعمال محاليل السكب النشوية عامة، مثل الدكستروز. لا ينبغي خلط أكتيليز مع الأدوية الأخرى، سواء في نفس قارورة الحقن أو في نفس الخط الوريدي (ولاحتى مع الهيبارين).
تجاوز الجرعة:
على الرغم من الإنتقائية النسبية للفيبرين، قد يحدث انخفاض إكلينيكي في الفيبرينوجين وسائر مكونات تجلط الدم عند تجاوز الجرعة. وفي معظم الحالات، يكفي الانتظار لحين التجديد الفسيولوجي لهذه العوامل بعد وقف استعمال أكتيليز. ولكن في حالة حدوث نزيف شديد، يوصى بتسريب البلازما المجمدة الطازجة أو الدم الطازج، وإذا لزم الأمر يتم إعطاء الأدوية التخليقية المضادة لمذيبات الفيبرين.
التخزين:
تحفظ المادة المجففة بعيداً عن الضوء، يتم تخزين الدواء في درجة حرارة أقل من 25 درجة مئوية، يحفظ بعيداً عن متناول الأطفال.
المحلول المعاد تركيبه: يمكن حفظ المحلول المعد حتى 24 ساعة في الثلاجة وحتى 8 ساعات في درجات حرارة لا تزيد عن 25 درجة مئوية. من وجهة النظر الميكروبيولوجية، يجب استعمال المستحضر فوراً بعد إعادة تركيبه. إذا لم يستعمل فوراً، تكون مدة التخزين أثناء الاستخدام والظروف السابقة للإستخدام من مسئولية المستخدم وهي في المعتاد لن تزيد عن 24 ساعة في درجة حرارة 2 – 8 درجة مئوية.
التوافر: عبوة بها قارورة واحدة تحتوي على 50 ملجم من المكون الفعال وقارورة واحدة تحتوي على 50 مل من ماء الحقن.
(معبأة كمجموعة دوائية تحتوي على عبوتين أكتيليز 50 ملجم مع 50 مل ماء للحقن وجهاز للسكب الوريدي). عبوة بها قارورة واحدة تحتوي على 10 ملجم من المكون الفعال وقارورة واحدة تحتوي على 10 ملليلتر من ماء الحقن.
تم التصنيع بواسطة: بورينجر إنجلهايم فارما، شركة مساهمة، وشركاء KG،لصالح بورينجر إنجلهايم إنترناشيونال، شركة مساهمة، إنجلهايم أم راين.
